Rechercher l’information en consultation de médecine générale

 

sthetoscope.png    

A chaque consultation, le médecin généraliste se pose des questions, sur la conduite à tenir diagnostique, sur la thérapeutique, sur l'intérêt d'un dépistage pour le patient qu'il a devant lui, ou sur le plan de soins d'un patient polypathologique.

 

Il peut être amené à s'interroger sur la pertinence des décisions qu'il s'apprête à prendre — les données n'ont-elles pas changé ? Ma mémoire ne me fait-elle pas défaut ? — et il doit donc recourir à la recherche documentaire, en situation de soins, avec deux impératifs : aller vite, et rapporter de l'information de qualité, immédiatement utile à la prise de décision.

 

Je vous propose de visiter cette page pour découvrir la démarche, et les sites utiles, fruit d'une longue sélection !

Publié dans Non classé

Deux sites d’EBM à ne pas rater

 

EBM-1

Je voudrais recommander deux sites d'EBM, aussi originaux par leur propos que par leur présentation.


CHOOSING WISELY

 26 sociétés savantes américaines publient une liste de 90 choses à ne pas faire en médecine sur un site judicieusement intitulé « Choix avisés »

Intéressante initiative !

Des métanalyses qui aident vraiment à se faire une idée avant de prendre des décisions, en éclairant le rapport bénéfices sur risque avec élégance.
Bonne lecture !
Publié dans Non classé

Identifier le (médicament) coupable

Gélules

Devant un de ses patients présentant un nouveau symptôme, la première idée du médecin est souvent de rechercher la culpabilité d'un médicament ingéré par ce patient, qu'il ait été prescrit ou administré en automédication.

Curieusement, les logiciels d'aide à la prescription, même labellisés par la Haute Autorité de Santé ne permettent pas de dresser une liste des suspects. Chez un patient prennant 7 médicaments (ce qui n'est pas rares chez les patients âgés polypathologiques), il faudra consulter, l'une après l'autres, les 7 fiches d'information pour résoudre l'énigme. Ce qui n'est guère aisé, et prend du temps.

Heureusement, il est un site qui permet de répondre aisément à cette demande, plutôt fréquente en consultation de médecine générale. Il suffit de se connecter sur la base Thériaque, (une base de médicaments indépendante de l'industrie pharmaceutique) et de saisir son identifiant et son mot de passe. Ces derniers sont fournis gratuitement aux médecins, sur simple demande en ligne. Une fois identifié par le site, vous pourrez commencer votre quête.

Imaginons que vous soyez à la recherche des médicaments ou des classes médicamenteuses susceptibles de provoquer des bouffées vasomotrices : 1. lancez une recherche SIMPLE (page par défaut) 2.  déployez le menu « Mode de recherche » en choisissant « Critère clinique » 3. Dans le menu inférieur nommé «  Type critère » choisissez « effet indésirable (à dose thérapeutique) » et saisissez le critère, ici « bouffée vasomotrice ». Le logiciel, dès les 1res lettres tapées, suggère les effets indésirables référencées dans la base, pour faciliter la saisie. (il y a 1366 effets indésirables possibles référencés dans cette base)

Le résultat s'affiche alors : le logiciel liste 55 classes thérapeutiques susceptibles d'entraîner des bouffées vasomotrices, pour 4666 spécialités ! Il ne reste plus, alors qu'a regarder si un des médicaments de l'ordonnance y figure. (un COMMANDE-F sur Mac, un CTRL-F sur PC faciliteront la recherche dans la liste quand elle est longue). Si tel est le cas, en cliquant sur la fiche du médicament, le logiciel précise si l'effet est rare ou fréquent.

J'attends avec impatience que les LAP, une fois l'effet indésirable renseigné, proposent une liste du ou des médicaments suspects, en un clic. Ce serait bien le moins qu'ils puissent faire !!!

Publié dans Non classé

Conseils erratiques

Intéressant papier que celui du du New England Journal of Medicine, daté du 15 mars 2012, et titré : Infection urinaire non compliquée


Il remet en cause un certain nombre de « dogmes » qui prévalent encore trop souvent dans nos cabinets médicaux, s'agissant des conseils de prévention donnés à nos patientes dans la prise en charge de cette pathologie à forte incidence !

What are the risk factors for uncomplicated sporadic and recurrent cystitis and pyelonephritis?
Risk factors for uncomplicated sporadic and recurrent cases of cystitis and pyelonephritis include sexual intercourse, use of spermicides, previous urinary tract infection, a new sex partner (within the past year), and a history of urinary tract infection in a first-degree female relative. Case–control studies have shown no significant associations between recurrent urinary tract infection and precoital or postcoital voiding patterns, daily beverage consumption, frequency of urination, delayed voiding habits, wiping patterns, tampon use, douching, use of hot tubs, type of underwear, or body-mass index.

Il nous expliqué que les principaux facteurs de risque d'infection urinaire (cystite et pyélonéphrite), identifiés dans la littérature sont : les rapports sexuels, l'usage de spermicides, des infections urinaires antérieures, un changement de partenaire sexuel dans l'année précédente, et des antécédents d'infection urinaire chez une parente au 1er degré.
En revanche les études n'ont montré aucun lien de causalité entre les infections urinaires et la miction pré ou post coïtale, l'importance de la consommation hydrique quotidienne, la fréquence des mictions, les mictions retardées, les modalités de toilette, l'usage de tampons, la douche, les bains chauds, la nature des sous-vêtements, ou l'indice de masse corporelle.
Ne contraignons pas nos patientes par d'inutiles conseils !

 

Publié dans Non classé

Victor, nettoyeur d’AFSSAPS Productions

Victor

 

Il vous souvient, sans doute, de la redoutable efficacité de Victor, le nettoyeur du film Nikita, qui faisait disparaître les gêneurs sans laisser de traces.
Il semble qu'AFSSAPS productions ait recruté ce nettoyeur dans un nouveau feuilleton à suspens intitulé « Vie et mort des recommandations », dans lequel, comme cela se faisait autrefois chez les indiens, les scénaristes laissent mourir les vielles recommandations, dans la solitude glacée de leurs caves.
La semaine dernière, l'équipe du DReFC annonçait la mort d'une vingtaine de recommandations de l'AFSSAPS, en catimini et sans explications.

« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique » a été plus lente à mourir, reléguée dans un vieux couloir, (nous avions retrouvé sa trace dans une URL soigneusement cachée, mais devenue obsolète hier) avant de succomber sous les balles de Victor. Dans la solitude glacée, comme il se doit…

Ce que je trouve inadmissible, c'est que les prescripteurs ne soient pas avisés de ces « effacements » par AFSSAPS productions, ni que les raisons de ces effacements ne soient rendus publiques.
Décidément, Victor n'aime pas la lumière, mais c'est là une des caractéristiques des nettoyeurs !
Les médecins n'ont qu'à se débrouiller avec ces recommandations volatiles !
Publié dans Non classé

Arrêt cardiaque

Les récentes recommandations américaines et européennes conseillent, en cas d'arrêt cardiaque, de ne plus mettre en œuvre que le massage cardiaque, sans plus recourir au bouche à bouche. Deux films, l'un américain, l'autre anglais, montrent les bases de cette réanimation que tout le mondre devrait savoir mettre en pratique. Ils sont très complémentaires, l'anglais un peu « trash » montre mieux la position des mains et des bras.

 

Publié dans Non classé

EBM pour la pratique quotidienne

L'EBM est au coeur de notre beau métier, qui nous permet d'utiliser des données dites probantes (traduction fort approximative d'evidence) pour guider nos décisions.

Sackett [2] rappelait que l'EBM ne se résume pas, loin s'en faut, à l'application sotte ou aveugle de recettes de cuisine mais que les données de la science sont un des éléments de la décision médicale. Nous savons tous, néanmoins, qu'une bonne part de ces données probantes sont de piètre qualité [1]
Une bonne synthèse que ce concept de « médecine factuelle » est apporté par non confrères canadiens [3] qui nous proposent, joliment, d'associer art et science.
Pour répondre aux questions cliniques apportées par sa pratique, le médecin généraliste doit lancer ses filets de recherche documentaire plusieurs fois par jour.
Ces questionnements sont, me semble-t-il, d'autant plus fréquents :
- qu'il est Maître de stage (et doit justifier ses attitudes devant son étudiant, ou critiquer les décisions des-dits étudiants avec des données de qualité)
- qu'il est membre d'un de ces groupes de pairs qui développent la culture du doute.
Le temps est une ressource rare en soins primaires, et disposer d'une base de données permettant de répondre à l'essentiel de ses questionnement serait d'un incommensurable confort. 
Rien de tel n'existe, à ma connaissance, en langue française. Seul le site « Vidal Reco » approche, de très loin, ce concept que les anglo-saxons appellent « Point of Care Summaries » ou POCs.
Depuis quelques années, j'étais abonné à une base finlandaise, traduite en anglais — EBM Guidelines — de bonne facture, complète et synthétique, peu onéreuse.
Mon abonnement ayant expiré sans sommation de l'éditeur, j'en ai été fort marri, et, avant de renouveler cet abonnement je me suis penché sur les concurrents. 
Bien m'en a pris !

J'ai trouvé les tarifs de UpToDate (495 $) et DynaMed (395 $) prohibitifs malgré un contenu éditorial très alléchant.

Puis j'ai découvert Best Practice le POCs du British Medical Journal.
Il est possible d'évaluer gratuitement ce service pendant un mois, sans restriction aucune !
Quelques jours d'utilisation, en consultation et le soir à la veillée, m'ont convaincu de la bonne qualité de ce service (200 €/an sur Mac et PC - 70 €/an sur iPad !)
- accès à la base de pharmacologie Martindale
- contenu très riche (plus de 1000 entrées)  avec recommandations, niveaux de preuve, vues synthétiques, 
- mises à jour fréquentes
- nombreuses références bibliographiques (par hyperliens)
La rubrique « evidence » est intéressante, qui donne des informations sur le service médical rendu des traitement proposés

Que ne disposons-nous, dans la langue de Molière, d'un tel outil en France ?
Ne s'agirait-il pas de la première étape d'une mise en pratique de la médecine factuelle par le plus grand nombre ?

Le seul bémol de cet outil est, évidemment, qu'il requiert une certaine maîtrise de l'anglais.
Pour les anglophones, Best Practice me parait mériter sa place dans la boîte à outils du généraliste, même s'il en existe d'autres ! [4]
-------------------
Bibliographie
-------------------
[1] Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2005http://bit.ly/rZt550
[2] Sackett DL, Haynes RB. De la nécessité d’une médecine basée sur des faits prouvés. EBM Journal (édition française) 1996;1:5-6
[3] Médecine factuelle : quand art et science vont de pair. FMOQ, 2011http://bit.ly/tJEEyV
[4] Evidence Baser Point of Care summaries. http://bit.ly/uz0QqJ


Publié dans Non classé

Le sexe des mots (coup de gueule)

 Mots

Vous voudrez bien me pardonner, chers lecteurs, le hors sujet manifeste de ce billet qui n'est rien de plus que le billet d'humeur cathartique d'un lecteur malheureux qui se laisse aller à écrire au lieu de se taire !

Chaque jour les journaux se permettent de nous parler des « auteures » ou des « professeures ».

Cela me désole, et je suis extrêmement peiné par la disparition, dans la langue courante :
- Du « nous » remplacé par le « on »
- Et par celle du futur…
Jamais plus nous n'entendons ni ne lisons : Nous voterons… ou nous entendrons… Mais bien « on va voter » ou « on va entendre » , quand ce n’est pas : « on va pouvoir voter » , ou « on va pouvoir entendre ».
Et je ne dirai pas ce que je pense de de l'apparition de l'abominable « au jour d'aujourd'hui », double pléonasme du XXIe siècle ! Quel malheur !

La langue française est aussi belle qu'elle est sévèrement malmenée, y compris parmi « les élites ».
Il n'est que d''entendre le Président de la République Française s'exprimer…
Il me vient, en l'entendant, l'irrépressible envie de me faire naturaliser citoyen du Timor oriental !
Peut-être la langue qu'il parle n'est-elle pas alors ma seule motivation. J'en conviens !
Mais c'est une autre affaire =:-)

J'ai grand plaisir, de temps à autre, à relire ce petit texte acide de Jean-François Revel, académicien, pour ne pas sombrer dans la mélancolie !

Le sexe des mots

Byzance tomba aux mains des Turcs tout en discutant du sexe des anges.
Le français achèvera de se décomposer dans l'illettrisme pendant que nous discuterons du sexe des mots.
La querelle actuelle découle de ce fait très simple qu'il n'existe pas en français de genre neutre comme en possèdent le grec, le latin et l'allemand. D'où ce résultat que, chez nous, quantité de noms, de fonctions, métiers et titres, sémantiquement neutres, sont grammaticalement féminins ou masculins. Leur genre n'a rien à voir avec le sexe de la personne qu'ils concernent, laquelle peut être un homme.
Homme, d'ailleurs, s'emploie tantôt en valeur neutre, quand il signifie l'espèce humaine, tantôt en valeur masculine quand il désigne le mâle. Confondre les deux relève d'une incompétence qui condamne à l'embrouillamini sur la féminisation du vocabulaire. Un humain de sexe masculin peut fort bien être une recrue, une vedette, une canaille, une fripouille ou une andouille.
De sexe féminin, il lui arrive d'être un mannequin, un tyran ou un génie. Le respect de la personne humaine est-il réservé aux femmes, et celui des droits de l'homme aux hommes ?
Absurde!
Ces féminins et masculins sont purement grammaticaux, nullement sexuels.
Certains mots sont précédés d'articles féminins ou masculins sans que ces genres impliquent que les qualités, charges ou talents correspondants appartiennent à un sexe plutôt qu'à l'autre. On dit: «Madame de Sévigné est un grand écrivain» et «Rémy de Goumont est une plume brillante». On dit le garde des Sceaux, même quand c'est une femme, et la sentinelle, qui est presque toujours un homme.
Tous ces termes sont, je le répète, sémantiquement neutres. Accoler à un substantif un article d'un genre opposé au sien ne le fait pas changer de sexe. Ce n'est qu'une banale faute d'accord. 
Certains substantifs se féminisent tout naturellement: une pianiste, avocate, chanteuse, directrice, actrice, papesse, doctoresse. Mais une dame ministresse, proviseuse, médecine, gardienne des Sceaux, officière ou commandeuse de la Légion d'Honneur contrevient soit à la clarté, soit à l'esthétique, sans que remarquer cet inconvénient puisse être imputé à l'antiféminisme. Un ambassadeur est un ambassadeur, même quand c'est une femme. Il est aussi une excellence, même quand c'est un homme. L'usage est le maître suprême.

Une langue bouge de par le mariage de la logique et du tâtonnement, qu'accompagne en sourdine une mélodie originale. Le tout est fruit de la lenteur des siècles, non de l'opportunisme des politiques. L'Etat n'a aucune légitimité pour décider du vocabulaire et de la grammaire. Il tombe en outre dans l'abus de pouvoir quand il utilise l'école publique pour imposer ses oukases langagiers à tout une jeunesse.
J'ai entendu objecter: «Vaugelas, au XVIIe siècle, n'a-t-il pas édicté des normes dans ses remarques sur la langue française ?». Certes. Mais Vaugelas n'était pas ministre. Ce n'était qu'un auteur, dont chacun était libre de suivre ou non les avis. Il n'avait pas les moyens d'imposer ses lubies aux enfants. Il n'était pas Richelieu, lequel n'a jamais tranché personnellement de questions de langues.
Si notre gouvernement veut servir le français, il ferait mieux de veiller d'abord à ce qu'on l'enseigne en classe, ensuite à ce que l'audiovisuel public, placé sous sa coupe, n'accumule pas à longueur de soirées les faux sens, solécismes, impropriétés, barbarismes et cuirs qui, pénétrant dans le crâne des gosses, achèvent de rendre impossible la tâche des enseignants. La société française a progressé vers l'égalité des sexes dans tous les métiers, sauf le métier politique. Les coupables de cette honte croient s'amnistier (ils en ont l'habitude) en torturant la grammaire.
Ils ont trouvé le sésame démagogique de cette opération magique: faire avancer le féminin faute d'avoir fait avancer les femmes.


Par Jean François Revel de l'Académie Française
Extrait du numéro 85 de la « Gazette de la presse francophone « — juin 1998

Publié dans Non classé

Ablutions rituelles

Mains

Lorsque nous étions enfants, nos parents nous apprenaient l'importance du lavage de mains, avant de passer à table, en sortant des cabinets, ou en rentrant de l'école. L'instituteur, avant d'entrer en classe s'assurait de la propreté de nos mains, et nous renvoyait aux lavabos si nécessaire. Il conviendrait de ne pas oublier ces règles de bonne conduite lorsque nous sommes amenés à prendre en charge des patients, pour nous protéger et pour éviter de transmettre des germes aux patients que nous prenons en charge.

La récente pandémie de grippe AH1N1 a montré l'importance de ce qu'il est désormais convenu d'appeler les « mesures barrière ». Durant cette période, l'incidence des autres pathologies infectieuses (diarrhées aiguës, rhinopharyngites et bronchites, notamment) a notablement reculé par rapport aux années précédentes (voir les données des GROG).

Quand il s'agit, pour le médecin, de se laver les mains dans le cadre de son activité de soins, il n'est pas inutile de rappeler que les techniques de lavage se doivent d'être rigoureuses : 
- lavage à l'eau savonneuse ou friction au gel hydroalcoolique selon un protocole rigoureux
- de durée suffisante
- en évitant le port de bijoux et d'ongles longs 
Il n'est pas inutile, non plus de rappeler que le lavage ne doit pas abîmer la peau du soignant et que certaines précautions doivent être prises (température de l'eau, séchage avec des serviettes en papier, etc.)

C'est la raison pour laquelle je vous recommande, même si ne maîtrisez pas bien l'anglais, de visionner cette vidéo du New England Journal Of Medicine qui rappelle les indications, les procédures et les précautions à prendre pour bien se laver les mains en situation de soins, ainsi que les règles de bonne utilisation des gants. Le film est à voir là

Je trouve ce petit film plus pédagogique que l'affichette de l'INPES

L'occasion, peut-être de rappeler l'existence d'une recommandation portant sur l'hygiène au cabinet médical, édité en 2007 par l'HAS, histoire d'élargir un peu la réflexion.

Publié dans Non classé