Formulaires du réseau

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Formulaires du réseau

- Bilan initial (à remplir par le médecin)

Word - 154 ko
Diobcare initial

- Suivi annuel (à remplir par le médecin)

Word - 150.5 ko
Diobcare de suivi annuel

- Questionaire de Duke (Qualité de vie - A remplir par le médecin)

Word - 179.5 ko
Questionnaire de Duke

- Formulaire d'adhésion pour un patient

Word - 144 ko
Formulaire adhésion patient

- Formulaire d'adhésion pour un professionnel

Word - 142.5 ko
Formulaire d'adhésion professionnel

Comment le médecin traitant peut-il faire entrer un patient dans le réseau ?

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Le médecin généraliste doit être adhérent au réseau (cf supra)

vérifier que le patient remplit bien les critères d’inclusion

Soit un patient diabétique de type II avec IMC > 27
Soit un patient obèse dont le IMC est > 30
Soit une famille dont l’enfant a un poids > 97ème percentile

remettre au patient

la charte
le questionnaire de qualité de vie
une demande de prise de sang :

Pour un adulte : Cholestérol, HDL, LDL, Triglycérides, Glycémie à jeun, Hb glyquée (en cas de diabète), Créatinine, Micro-albuminurie des 24 heures
Pour un enfant : demander les valeurs ou les courbes de poids et taille depuis la naissance

donner un rendez-vous pour remplir


le formulaire d’adhésion
le document « DiobCare »
pour l’enfant, mettre à jour les courbes de poids et taille et si possible la courbe de corpulence (Poids/Taille au carré). Voir l’article sur le mode de calcul (logiciel disponible)

enfin envoyer le tout à

« Réseau Diabète-Obésité Métropole Lilloise »
55 Rue Pascal
59000 LILLE

Téléphone 03 20 14 85 85
Fax 03 20 99 06 96

Demande d’adhésion d’un paramédical

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Concerne les diétététiciennes, les psychologues et les pédicures-podologues

Pour cela, il faut

- lire la charte

- remplir le formulaire d'adhésion

- envoyer un chèque de 23 € à l'ordre du réseau :
« Réseau Diabète-Obésité Métropole Lilloise »
55 Rue Pascal
59000 LILLE

Pour les pédicures-podologues, il faut avoir également suivi une formation validante

Demande d’adhésion d’un médecin généraliste

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Le médecin généraliste est le pivot du réseau : tout patient qui demande à y adhérer doit passer par son médecin traitant et ce dernier doit être adhérent au réseau

Pour cela, il doit

- lire la charte

- remplir le formulaire d'adhésion

- envoyer un chèque de 23 € à l'ordre du réseau :
« Réseau Diabète-Obésité Métropole Lilloise »
55 Rue Pascal
59000 LILLE

Suis-je diabétique ?

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Les critères diagnostiques du diabète changent régulièrement en fonction d'études épidémiologiques les plus significatives… mais retenons

- glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l à deux reprises.

Il existe une entité qui s'appelle : l'hyperglycémie modérée à jeun, lorsque la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l. Elle peut être interprétée comme un état prédiabétique puisque cette population voit également apparaître un risque cardiovasculaire accru.