La cancérologie en secteur libéral : quel avenir

Environ 2/3 de la cancérologie est prise en charge dans le secteur libéral (Rapport ONDPS 2009), ce pourcentage variant, selon les villes, entre 50% et 75%. Paradoxalement, excepté les centres parisiens tels l'Institut Curie ou l'Institut Gustave Roussy, le recrutement des centres anti-cancéreux régionaux est relativement faible. Ils sont concurrencés par les CHU, les CHG et le secteur privé.

L'Institut National du Cancer, (dont le président, le Pr. D. Maraninchi, ancien directeur du Centre Paoli Calmettes à Marseille, vient d'être nommé à l'AFSSAPS), essaie, par différents moyens, de modifier cette répartition en privilégiant fortement les centres anticancéreux à tel point que les CHU s'en inquiètent.

Vis à vis du secteur libéral, les attaques sont fortes, soit dans les mots (« Il y a perte de chance en secteur privé »-Dr C. Bara, Directrice de la qualité des soins à l'INCa), soit à travers des financements spécifiques, soit par des contraintes impossibles à remplir en secteur libéral sans moyens supplémentaires.

Il n'est nullement question de remettre en cause les avancées qu'a apporté l'INCa ces 8 dernières années dans la prise en charge des patients atteints de cancer telle que la mise en place des Réseaux de cancérologie (Le Réseau de cancérologie public-privé ONCO-PO a été mis en place sur le département dès 1996), les Réunions de Concertation Pluri-disciplinaires (RCP) ou les consultations d'annonce par exemple, mais de regretter l'attitude sectaire de cette agence sanitaire allant jusqu'à refuser qu'un médecin du secteur libéral siège dans son conseil d'administration, instance qui s'occupe pourtant de la coordination médicale et de l'organisation des soins en cancérologie.

La politique de l'INCa vis à vis du cancer est unijambiste, hospitalo-centrique, (plus encore CLCC-centrique), comme si le cancer choisissait son camp. Ces huit dernières années, trois tentatives successives ont tenté de diriger la cancérologie vers le secteur public. Certaines sont passées inaperçues :

Le dépistage du cancer du sein

Les seuils d'activité en chirurgie

Le détournement du diagnostic anapath (ACP, Anatomie et Cytologie Pathologiques, Pathologie pour les anglo-saxons) vers le secteur public.

A l'origine, le dépistage du cancer du sein devait être exclusivement réalisé dans les hôpitaux ; Les radiologues libéraux ont su retourner l'affaire à leur avantage.

L'instauration justifiée de seuils d'activité en chirurgie pour chaque spécialité était également destinée à déstabiliser les établissements de soins privés. Ceux-ci ont su se réorganiser rapidement et ces seuils d'activités se sont, parfois, retournés contre certains services hospitaliers.

Par contre, aujourd'hui, l'INCa semble avoir choisi le diagnostic anapath du cancer pour détourner a cancérologie vers le secteur hospitalier et en particulier les CRLCC (si le diagnostic se fait en secteur hospitalier, le patient suivra), ceci par quatre moyens :

1-Recommandations à l'Assurance Maladie de ne pas augmenter les cotations ACP (alors que le plan cancer prévoyait l'inverse et que le secteur public reçoit des financements parallèles sous forme de MIGAC, véritable caisse noire hospitalière),

2-Actes et financement réservés à des plateformes exclusivement hospitalières (Création de 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire contre aucune libérale alors que le rapport Grünfeld recommandait des plates formes mixtes, privées-publiques) ,

3-Double lecture hospitalière obligatoire en anapath pour les tumeurs rares à la place de la consultation de second avis validée par la HAS (Désignation arbitraire de 160 experts, tous hospitaliers pour aucun pathologiste privé). Cette dernière décision, à courte vue a été dénoncée par l'ensemble des associations professionnelles ACP. Elle ne résout aucunement les éventuels faux négatifs, voire les aggravera, et provoquera une dé-responsabilisation et une dé-qualification globale de la profession.

4- Parallèlement, les services hospitaliers d'ACP (CHU, CLCC, CHG) bénéficient depuis de nombreuses années de financements MIGAC pour compenser la sous-cotation des actres d'ACP. Une nomenclature parrallèle (à l'origine réservée aux actes innovants et rares mais appliquée, aujourd'hui, à tous les actes dd'ACP) s'est mise en place. Ainsi, pour un même acte, les cotations hospitalières sont 3 à 10 fois, voire 20 fois, plus importantes qu'en secteur libéral (un acte de 56 € en libéral peut être facturé plus de 700 € à l'hopital). Le pathologiste privé peut-il, dans ces conditions, étant donné la "productivité" qui leur est imposée continuer à exercer son art dans les conditions de qualité et de sécurité indispensable avec des moyens inférieurs ? Dans un courrier adressé à la directrice de la DHOS daté de janvier 21010, le directeur de l'Assurance Maladie, Frédéric van Roekeghem, écrivait : "leur maintien créé également une forte iniquité de traitement en fonction des modes d'exercice et ne respecte pa le code de la sécurité sociale". La Direction Générale de la concurrence, de la Consommation est de la Répression des Fraudes (DGCCRF) a démarré une enquête.

Si la politique du gouvernement, de l'INCa et de l'Assurance Maladie est de détourner la cancérologie du secteur privé vers le secteur hospitalier (2/3 de la cancérologie est réalisée en secteur libéral), ce traitement de choc risque d'être extrêmement efficace. En effet, priver totalement les pathologistes libéraux de moyens techniques et financiers au profit des hôpitaux ne peut qu'assécher rapidement la capacité diagnostique et la compétence des pathologistes exerçant en cabinet de spécialité, donc à terme l'exercice de la cancérologie dans les établissements de soins privés.

Mais ce serait une victoire à la Pyrrhus et l'effet de domino de ces décisions irréfléchies augmentera les dépenses de santé au détriment du soin. Cette re-structuration à la hache ne pourrait qu'aggraver la crise démographique de la profession, aurait un coût exorbitant pour la collectivité étant donné le prix des actes en secteur public, déqualifierait le secteur libéral, déstabiliserait l'ensemble d'une profession dite « irremplaçable » (Plan Cancer 2009-2013) et serait particulièrement déraisonnable étant donné l'incapacité pour les hôpitaux d'absorber le travail supplémentaire qui sera automatiquement multiplié par 4 à 10.

Mais, selon les statistiques du CNOM, en plus de la crise démographique actuelle, beaucoup de jeunes médecins anapath ou d'autres spécialités se détournent de l'exercice libéral pour aller vers le secteur public (CHU, CLCC, CHG). L'intérêt des patients était basé sur un système public-privé, concurrentiel et équilibré, permettant de préserver la qualité de la médecine française. Qu'en sera-t-il demain ?

Dr Michel GUIU- CSMF 66