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Publié le 6 avril 2011 par Michel Biland

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Cœur et médecine

Publié le 20 mars 2011 par Michel Biland

Cœur et médecine

« Nos rêves et espoirs, 10 ans après…que sont-ils devenus, que seront-ils demain ? »

Pr Michel BERTRAND

Selon les données de l'organisme statistique européen EUROSTAT, les maladies cardio-vasculaires restent responsables de 43 % des décès chez l'homme et de 54 % des décès chez la femme. En 2009, Eurostat a recensé dans l'Union Européenne 2.410.000 décès dont 38 % étaient imputables aux maladies cardio-vasculaires.

Au cours de la dernière décennie on a observé, du moins dans les pays occidentaux industrialisés, un déclin de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Ceci est essentiellement lié à des progrès substantiels dans le domaine des traitements pharmacologiques, des interventions (chirurgie et technique interventionnelles non chirurgicales) ainsi que dans la prévention secondaire. Il faut aussi souligner l'impact des recommandations européennes dans les divers domaines de la cardiologie.

La stratégie thérapeutique des syndromes coronaires aigus est bien établie : Dominée par l'angioplastie primaire, celle-ci implique une logistique précise. Cette prise en charge de l'infarctus s'est accompagnée d'une amélioration considérable du pronostic : 5 à 6% de mortalité à la phase aiguë contre 25-30% il y a 20 ans. Dans la maladie coronaire stable, les indications respectives de l'angioplastie et de la chirurgie coronaire sont bien codifiées.

Les affections valvulaires sont dominées par le rétrécissement aortique calcifié du sujet âgé pour lequel, à côté de la chirurgie se met en place une stratégie d'implantation de valve par voie percutanée, qui sera dans peu de temps le traitement principal. Une évolution semblable se précise pour l'insuffisance mitrale.

Avec le vieillissement de la population, les cardiologues sont de plus en plus confrontés à l'arythmie complète par fibrillation auriculaire : Un espoir est né avec la dronedarone susceptible de remplacer la cordarone mais si l'efficacité est au rendez-vous, quelques cas d'accidents hépatiques graves risquent de compromettre sérieusement la carrière de ce nouveau médicament.

L'ablation des circuits anormaux tournant autour des veines pulmonaires est attrayante mais difficile et de plus elle perd son efficacité avec le temps. La principale complication de la fibrillation auriculaire étant l‘embolie cérébrale, le traitement par les anti-vitamines K était indispensable mais source de multiples aléas liés à l'instabilité de ces anticoagulants avec des INR flottants, trop dépendants de la compliance des malades et de leur régime alimentaire. Les AVK vont céder la place à de nouveaux anticoagulants, inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) ou inhibiteur du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban) plus efficaces que les AVK, plus sûrs et surtout plus stables et ne nécessitant pas de monitoring.

L'insuffisance cardiaque, aboutissant terminal de toute cardiopathie, a bénéficié de réels progrès avec la resynchronisation ainsi que d'un médicament récent l'ivabradine diminuant la mortalité et réduisant les ré hospitalisations. Enfin les cardiopathies congénitales, avec les méthodes non invasives, survivent plus longtemps et les pédiatres s'occupent maintenant plus de cardiaques adultes que de cardiopathies de l'enfance.

Ces différentes avancées majeures seront rappelées au cours de la conférence qui se terminera par une ébauche de prédiction concernant l'évolution des maladies cardio-vasculaires au cours de la prochaine décennie.

En effet, on prévoit une ré-ascension de la morbi-mortalité cardiovasculaire et aussi peut être un changement du paysage cardiologique. Ceci résulte de 3 phénomènes : (1) La prévention secondaire est au point, les médicaments sont prescrits mais encore trop de patients n'ont pas atteint les objectifs fixés pour la TA, le LDL cholestérol et la suppression du tabagisme. (2) l'obésité est devenue un véritable fléau responsable d'une explosion des cas de diabète de type 2 générateurs de complications macrovasculaires athéroscléreuses et microvasculaires (rétinopathie, néphropathie). (3) Enfin l'allongement de l'espérance de vie va faire exploser le nombre de cas d'arythmie complète responsables d'AVC ischémiques par embolisation. On pourrait ainsi voir un transfert déjà perceptible dans certains pays avec moins d'infarctus du myocarde mais plus d'AVC.

Tout ceci pourrait être inquiétant mais quand on songe aux immenses progrès accomplis en cardiologie au cours des dernières années, on peut rester confiants pour l'avenir.

Les accès douloureux paroxystiques en cancérologie

Publié le 20 mars 2011 par Michel Biland

Les accès douloureux paroxystiques en cancérologie

« Une entité physiopathologique à connaître pour un traitement spécifique. »

Dr Jean-Pierre CORBINAU

ADP : Accès Douloureux Paroxystiques ou BTcP : Breakthrough Cancer Pain

Rappel : La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.

On différencie facilement les douleurs aiguës des douleurs chroniques qui sont spécifiques. On observe également chez les patients atteints de cancer, des douleurs évoluant de façon persistante avec ou sans pics douloureux.

Il faut étudier la chronobiologie de la douleur mais aussi de la thérapeutique pour comprendre au mieux ces pics douloureux.

Définition des ADP

Un Accès Douloureux Paroxystique est une exacerbation transitoire de la douleur chez des patients ayant par ailleurs un fond douloureux chronique stable, bien contrôlé par opioïdes. » (Portenoy, 1990.)

64 % des patients cancéreux présentent des accès douloureux* (1).

Caractéristiques des ADP

Survenue rapide : l'intensité maximale est atteinte en 3 minutes
Durée courte : 30 minutes
Fréquence : jusqu'à 4 par jour la plupart des cas
Intensité sévère à insoutenable
Etiologie : cancer pour plus de 70 % et traitement du cancer pour 22 %
Physiopathologie : douleur nociceptive pour 55 %, douleur neuropathique pour 15 %, douleur mixte pour 30 %

ADP

Impact des ADP

Complications physiques

Aggravation des capacités physiques du patient qui devient de plus en plus sédentaire

Fonte musculaire
Enraidissement des articulations
Escarre

Constipation, pneumonie, thrombose veineuse profonde, insomnie

Complications psychologiques

Anxiété, altération de l'humeur, détresse psychologique, dépression
Répercussions sociales
Altération de la :
- Qualité de vie
- Capacité à travailler et à participer aux activités de la vie quotidienne et sociale

Evaluation des ADP

Indispensable à une prise en charge adaptée

A réaliser lors de chaque visite

Présence d'une douleur de fond contrôlée
Items d'identification et des caractéristiques des ADP
Degré d'autonomie
Qualité de vie
Satisfaction du traitement

Prise en charge des ADP
Difficultés de prise en charge des ADP

les ADP ne sont pas faciles à reconnaitre et à diagnostiquer
le diagnostic dépend du bon contrôle de la douleur de fond
les patients ne sont pas assez souvent interrogés sur la nature de leur douleur

Stratégie de prise en charge :

Evaluer la douleur et mise en route d'un traitement de fond
Réévaluer et vérifier la stabilité du traitement de fond.
- Faire la différence entre douleur de fin de dose et ADP
- Rechercher le caractère prévisible
- Rechercher les facteurs déclenchants
Traiter en fonction du type d'ADP
- Traiter la cause de la douleur
- Traiter les facteurs déclenchants
- Traiter la douleur elle-même

Les questions à se poser devant un pic douloureux :

Douleur de fond

Mécanisme ?
Contrôlée ?

Accès douloureux

Topographie
Mécanisme
Mode de déclenchement
- Actions ?
- Fin de dose ?
- Imprévisible
Délai d'installation
Durée
Fréquence des épisodes

Traitement de crise

Soulage 1/3 des douleurs ?
Effets indésirables

A ce stade, on pose un diagnostic sur le pic douloureux puis il faut adapter le traitement de fond et traiter la crise.

Propriétés du Fentanyl transmuqueux

Biodisponibilité proche de 90 %

Liposolubilité

Pharmacocinétique

Tmax13 min pour la voie nasale contre 6 min pour la voie IV

Efficacité

Temps médian : délai d'apparition d'un soulagement significatif de la douleur 7 min (tous dans les 11 min)
Durée de l'effet antalgique : 56 min (49 min pour la voie IV)

Indications : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà

Un traitement de fond opioïde (équivalent morphine orale de 60 mg/jour)
Pendant au moins 1 semaine
Pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse

	Temps Action	Durée Action
Morphine Orale	30 – 40 ‘	3 – 6 h
Hydromorphone	30 – 40 ‘	4 – 5 h
Oxycodone	30 ‘	4 – 6 h
Méthadone très efficace	10 – 15 ‘	4 – 6 h
Fentanyl ABSTRAL(r)	10 ‘	2 h
Fentanyl ACTIQ(r)	15 ‘	1 – 3,5 h
Fentanyl EFENTORA(r)	10 ‘	2 h
Fentanyl INSTANYL(r)	10 ‘	2 h
Fentanyl PECTFENT(r)	10 ‘	2 h

Traitement des ADP :

À ne pas confondre avec le traitement d'un patient en cours d'équilibration par morphine à libération prolongée LP

Voie orale

Morphine
Oxycodone

Voie injectable

Sous-cutanée
Intraveineuse
PCA +++

Voie transmuqueuse

Bien adapté au profil des ADP, « Mime » une injection intraveineuse

voie sublinguale ABSTRAL® (Citrate) cp sublingual 100 – 200 – 300 – 400 – 600 – 800 µg
voie gingivale EFFENTORA® (Citrate) cp soluble 100 – 200 – 400 – 600 – 800 µg
voie gingivale ACTIQ®(Citrate) cp buccal 200 – 400 – 600 – 800 – 1200 – 1600 µg
voie nasale INSTANYL® spray 50 – 100 – 200 µg
voie nasale PECFENT® spray

	Délai action	T max	Biodisponibilité	Durée action
F tablette sub linguale (Abstral(r))	Début 15 min Max 20-60 min	50 min (23-240)	Non étudiée Estimée à 70%	2 h
F intra nasal (Instanyl(r)) (Pecfent(r))	Début 10 min Max 20-30 min	12-15 min	89%	2 h
F tablette buccale (Efentora(r))	Début 15 min Max 30-60 min	46 min (20-240)	65% (+/-20%)	2 h

A relativiser +++

Règle du 1/6ème et du 1/10ème
Rotation des opioïdes… Souvent une rotation est faite alors qu'il s'agit seulement d'un surdosage par mauvaise connaissance et maîtrise de la douleur et du traitement.

Retenir

Chronobiologie de la douleur mais aussi de la thérapeutique à permet de comprendre au mieux le pic douloureux
Pas de relation entre dose ADP et dose de fond +++

Retenir :

Définition : exacerbation transitoire spontanée ou déclenchée chez un patient douloureux chronique traité par un traitement de fond

Différent d'une douleur chronique persistante

Durée : 30 minutes (1 à 240 mn)
Médiane : début au paroxysme = 3 mn

Différent d'une douleur de fin de dose

Nombre : 1 à 14 par 24 h. Moyenne 4 à 7

Intensité modérée à intense : 5 à 10 sur 10

Mécanisme divers : nociceptif – neuropathique – mixte

Bien analyser.

Morphine LP pas toujours efficace sur 12 h

Caractéristiques :

Intensité ++ modérée ou sévère
Rapidité
Prévisibilité
Durée normalement courte, environ 30 minutes (mais quelques minutes à quelques heures)
Fréquence 1 à 4 fois par jour

Références :

(1) Étude prospective ayant porté sur 63 patients cancéreux dont la douleur de fond était considérée équilibrée par opioïdes au terme de 3 mois d'évaluation. 41 d'entre eux ont présenté au moins 1 ADP dans les 24 h précédant l'interrogatoire.
Portenoy and Hagen, Breakthrough pain : definition, prevalence and characteristics, Pain, 41 (1990) 273-281
http://www.breakthroughpain.eu/en/M...
Zeppetella, EAPC Research Forum : Venice, Italy, 25th May 2006
Portenoy, Breakthrough pain : characteristics and impact in patients with cancer pain, Pain, 1999 ; 81 (1-2) : 129-34
Zeppetella et al, J Pain Symptom Manage 2000 ; 20 : 87-92
Christrup et al, Clinical Therapeutic 2008
Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer. Vissers D, Stam W, Nolte T et al. Curr Med Res Opin. 2010 ; 26(5):1037-45. Assessment and classification of cancer breakthrough pain : a systematic literature review. D.F Haugen, M.J Hjermstad, N. Hagen et al. Pain. 2010, Mar 15. [Epub ahead of print]

Internet

Publié le 20 mars 2011 par Michel Biland

Internet

« Trouver rapidement une information pertinente. »

Dr Michel BILAND

Trouver rapidement une information fiable la sur Internet est devenu une tâche aisée, rapide et incontournable au cours de notre exercice.

Utiliser Google pour trouver quoi que ce soit est le premier réflexe et sera de toute façon le réflexe de votre patient.

Est-ce une erreur ?

Nous obtenons effectivement un nombre impressionnant de réponses. Mais comment s'assurer de la qualité de l'information recueillie ?

Dans le cadre de notre exercice, nous recherchons une information médicale référencée.

Le CHU de Rouen a créé le CISMEF : le catalogue et index des sites médicaux de langue française : vous trouverez à ce niveau les documents référencés francophones.

Les réponses de Google sont polluées par les forums. En effet au sein d'un forum n'importe qui peut écrire n'importe quoi. Il nous faut donc supprimer a priori tous les forums.

À partir de ces deux mots clés : CISMEF et -forum suivi par ce qui est recherché mais entre guillemets (la recherche se fait dans la phrase qui mise entre guillemets) nous allons accéder très probablement et immédiatement à exactement ce que nous cherchons.

Exemples : regardez le nombre de réponses

Google

CISMEF Bonnes Pratiques

Il est cependant intéressant de bien connaître le fonctionnement du site de Rouen. Le CISMEF est doté de cinq moteurs de recherche il vous est recommandé de bien connaître pour les utiliser à bon escient.

La recherche simple va nous donner une réponse rapide mais plutôt destinée au grand public.

Mais il faut connaître également « Recommandations et consensus » car à ce niveau vous avez retrouvé les recommandations nationale mais aussi internationale francophones.

CISMEF

Tout ceci est nécessaire et suffisant à notre pratique quotidienne. Les recommandations de la HAS par exemple sont bien reprises au niveau CISMEF mais sont également associés à d'autres recommandations d'autres pays le tout en langue française.

Ce qu'il faut écrire au niveau de GOOGLE

CISMEF -forum "ce qu'on recherche"

Au niveau de ce site, nous avons sélectionné quelques liens que nous vous recommandons en complément de cette recherche (qui est cependant souvent suffisante dans notre pratique)

Sites médicaux

Annuaires

Liens pratiques

ALERTE !!! Le CISMEF a amélioré significativement sa page d'accueil !

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Mettez dans vos favoris : http://www.cismef.org/

Référence :

CHU de Rouen : le CISMEF !