Le médecin est perplexe, devant cette jeune fille de 19 ans qui consulte pour la 1re fois, sans dossier médical, pour le motif qu'elle se trouve trop poilue et qu'elle voudrait un bilan hormonal d'une part, et un traitement qui lui ôterait toute masculinité d'autre part.

Les motifs de la perplexité du docteur sont nombreux : c'est avec  angoisse qu'il essaie de se se remémorer les étiologies potentielles de l'hirsutisme (l'endocrinologie est une discipline difficile et les connaissances sont éminemment volatiles quand on ne la pratique pas avec assiduité...).  Les questions qu'il se pose sont nombreuses, tandis que la patiente s'impatiente. S'agit-il d'une simple hypertrichose ou d'un hirsutisme. Comment conduire l'interrogatoire pour ne rien laisser passer d'important (les antécédents personnels et familiaux, la prise de médicaments, les règles, le poids, et puis quoi d'autre encore...) ? Comment conduire l'examen clinique ? Quand penser au syndrome des ovaires polykystiques et demander une échographie ? Quel bilan hormonal demander qui ne saigne ni la patiente si l'assurance-maladie ?

Heureusement, nous savons qu'un bon médecin généraliste n'est pas un médecin qui sait tout, mais un médecin qui sait trouver l'information quand il en a besoin et la mettre en adéquation avec le patient qui le consulte. Ni HIRSUTISME ni HYPERTRICHOSE ne sont des résultats de consultation du DRC. Nulle chance que le DReFC soit, par conséquent, d'une quelconque utilité et ne propose la moindre recommandation de pratique.

Pour le lecteur francophone habitué de ce forum, la 1re idée sera donc d'interroger le portail terminologique de CISMeF avec le mot clé HIRSUTISME. Cette simple requête, en moins de 5 secondes, rapportera 12 notices ! Les références [1] et [3] permettront, après une lecture rapide, de répondre à toutes les questions posées.

Pour les lecteurs qui maîtrisent l'anglais et qui souhaiteraient compléter leur recherche documentaire sur le sujet, le site TRIP DATABASE est, comme toujours, LE site à utiliser  avec, bien sûr, le terme HIRSUTISM. La requête rapportera, horreur et abomination, 929 notices ; mais, si l'on restreint la recherche aux données les plus probantes (niveau vert), on ne trouvera plus alors « que » 82 notices.   La première de ces notices nous renvoie vers CKS, le site d'EBM du NHS anglais (excellent site, requérant une inscription préalable, gratuite, pour y consulter les documents).
La conduite à tenir (diagnostique et thérapeutique) est clairement expliquée sur le scenario proposé et répond efficacement aux questions que se posait le médecin au début de cette aventure !

Nus constatons, au fil des épisodes de ce blogue, que les données utiles à la prise de décision en soins primaires sont bien plus fournies en langue anglaise qu'elles ne le sont dans la langue de Molière; nous confirmons l'excellence, pour le médecin, de sites comme Trip Database et CKS qui, pour la quasi totalité des problèmes rencontrés en médecine générale proposent des données utiles à la prise de décision, avec références bibliographiques et niveaux de preuves.

Comme disent nos jeunes confrères : « c'est trop bien ! » ! 

Il appert que la démarche de dépistage d'un cancer (prostate et sein particulièrement) doit être, c'est un concept à la mode, le fruit d'une décision médicale partagée. Car il est loin d'être acquis que le dépistage organisé réduise effectivement la mortalité, et il est trop rarement expliqué aux patients que le dépistage peut avoir des effets délétères sur leur qualité ou sur leur durée de vie.
Pour que l'information donnée aux patients soit aussi pertinente que possible, juste et loyale, il faudrait que médecin dispose de documents de synthèse susceptibles de l'aider dans cette démarche.

J'en ai trouvé deux : 
Un sur la Cochrane, pour le dépistage du cancer du sein
Un sur le site des Omnipraticiens du Québec, pour le dépistage du cancer de la prostate (Tableau page 54)

Je vous laisse découvrir ces deux documents, que j'ai, d'ores et déjà, enregistrés dans ma bibliographie personnelle et qui me serviront à discuter avec les patients.

Etes-vous certains de bien connaître, pour les 83 pathologies abordées dans ce guide édité par le Ministère de la santé :  le réservoir, la source et le mode de contamination, la durée d'incubation, l'importance et la durée de la contagiosité, les mesures à prendre en collectivité, les règles d'éviction et les mesures d'hygiène, la prévention à mettre en place ?

De l'angine à la verrue, en passant par la rougeole, la varicelle ou l'impétigo, la pédiculose ou la gastro-entérite, tout est résumé, clairement, dans ce document, sous formes de fiches d'une page, consultables en consultation :

Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d'enfants

Bien que datées du 31 décembre 2010, les fiches ont été rédigées en 2003.

Ce document sera utile à tous les médecins généralistes, pédiatres et médecins de PMI. Il ne serait pas inutile que les responsables d'écoles et de crèches en prennent connaissance. Il tord le cou à certaines reçues : la varicelle, par exemple, n'implique pas une éviction scolaire obligatoire (la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë, fébrile n'est pas souhaitable; inutile par conséquent de préconiser une éviction jusqu'à guérison de l'exanthème, qui pénaliserait gravement les parents qui travaillent.

Il me semble indispensable de garder cette URL dans les favoris de son navigateur !

Nos excellents confrères canadiens mettent en ligne la médecine factuelle (traduction française de l'Evidence Based Medicine).
Il s'agit du 1er numéro du 46e tome de la revue « Le Médecin » publiée par la fédération des médecins omnipraticiens du Québec. 

Plusieurs chapitres sont proposés :
- un test : êtes-vous un clinicien factuel ?
- L'information clinique au bout des doigts (comment répondre aux questions cliniques)
- Comment se servir des données probantes et comment faire un choix judicieux ((un petit guide de lecture critique)
- Une synthèse  : la médecin factuelle en 15 questions

Nous sommes là au cœur du thème de ce blogue.
Il m'a paru indispensable de vous signaler cette revue et de vous conseiller de la lire.

La consultation était chargée, en ce premier jour ouvrable de l'année. Cette jeune patiente, enceinte de 16 SA, nous consulte (moi et mon interne) pour des crampes nocturnes qu'elle qualifie d'atroces, et qui la laissent, dans la journée, avec des myalgies résiduelles gênantes. Elle a lu sur internet, que les crampes sont fréquentes chez les patientes enceintes et elle demande un traitement efficace à la jeune interne qui paraît un peu décontenancée. Comment accéder à de l'information pertinente sur ce sujet qui ne lui a pas été enseigné ?

La 1re idée a été de lancer le DReFC et de l'interroger avec le résultat de consultation CRAMPE MUSCULAIRE : le résultat tombe comme un couperet : aucune recommandation. Une recherche sur CISMeF, en cliquant sur le bouton [Biblio CISMeF] du DReFC, affiche 3 références, dont une suisse, traitant de la prise en charge des crampes idiopathiques des membres inférieurs. On y lit l'ignorance qui est nôtre de la physiopathologie des crampes (hors quelques étiologies rares), ainsi que quelques suggestions qui ne mangent pas de pain : hydratation, étirements, magnésium per os,  sans omettre le bon vieux traitement par la quinine, et ses effets adverses potentiels pesant lourd dans la balance bénéfices sur risques. Les niveaux de preuve de ces traitements rasent les pâquerettes qui n'en demandent pas tant...

La patiente a été rassurée sur la bénignité de la pathologie avant de repartir avec des conseils de bonne hydratation, et de quelques exercices d'étirement des gastrocnémiens. La suite de la recherche documentaire s'est effectuée le soir, à la veillée, une fois la salle d'attente vidée avec succès, à l'issue d'un travail opiniâtre, bien après le lever de la constellation d'Orion dans le ciel d'hiver !

La 2e idée a été d'interroger le DReFC avec le résultat de consultation GROSSESSE. Parmi la trentaine de recommandations proposées, deux semblent susceptibles de fournir une réponse à la question posée qui est je le rappelle : « quel traitement proposer à une femme enceinte pour diminuer la fréquence et l'intensité des crampes nocturnes ? » :
- Comment mieux informer les femmes enceintes (HAS - 2005);  un commande-F ou un CTRL-F (selon que l'on travaille avec Mac ou PC) et la frappe du mot crampe, lancent la recherche de ce mot au sein du document. Réponse en page 20, chapitre 8.9 : Les crampes sont fréquentes lors de la grossesse. La consommation d'aliments riches en magnésium (ils ne sont pas précisés) ou la supplémentation en lactate ou citrate de magnésium peut être efficace (grade B). S'agissant du niveau de preuve, nous sommes passés des pâquerettes aux roses trémières !
- Suivi de la grossesse. SSMG. 2008. Réponses page 49, dûment référencées : étirements réguliers des muscles suraux, et en cas d'échec, supplémentation en lactate ou nitrate de magnésium. (alors, nitrate ou citrate en sus du lactate ?) La quinine est, bien évidemment, contre-indiquée en cas de grossesse.

Ue autre idée a été d'interroger le CRAT dans la partie du site traitant de la prise en charge des pathologies chez la femme enceinte : hélas, CRAMPES ne fait pas partie des sujets traités. Nous passons donc notre chemin. L'idée était pourtant bonne !

La dernière recherche mise en œuvre le fut sur un site bien connu des lecteurs de ce blogue : TRIP DATABASE avec une requête de deux mots : CRAMPS PREGNANCY. La 5e référence est une analyse de la Cochrane ! Interventions for legs cramps in pregnancy. Elle date de 10 ans. Et n'apporte aucune information supplémentaire : les niveaux de preuve sont faibles. la moins mauvaise solution est donc de prescrire, en cas de mauvaise tolérance des crampes, une supplémentation de lactate ou de citrate de magnésium (pas trace de lactate...). Lire la synthèse Cochrane

En résumé, on étire les muscles, et en cas d'échec on prescrit du magnésium, en sachant le faible niveau de preuve de cette décision,et  en attendant patiemment... la délivrance, quelques semaines plus tard !

La nature, comme disait Pasteur, est le meilleur des médecins, qui guérit 70% des maladies et ne dit jamais du mal de ses confrères ! 

et un petit cadeau !

Il n'est pas inutile de renforcer les messages que nous donnons à nos patients en consultation, par la remise de documents écrits qui en renforceront la pertinence et permettront souvent d'initier de féconds dialogues.

J'ai plusieurs fois signalé l'option « Conseils aux patients » que propose le DReFC : cet outil permet, pour une pathologie donnée, (Asthme, sciatique, migraine, eczéma, etc.), d'orienter les patients vers la page du site CISMeF qui leur est dédiée sans qu'il soit besoin de rédiger la moindre requête. Ainsi, en un clic, pourra-t-on conseiller aux patients atteints d'ASTHME 45 ressources, aux patients souffrant de MIGRAINE 26 ressources, etc...
Il suffit, sur le site du DReFC, de choisir la pathologie considérée (avec le pop-up ou le clavier) et de cliquer sur le bouton « CONSEILS PATIENTS » pour accéder à une page dont on peut poster l'URL dans la boîtamel du patient ; ce dernier, une fois rentré chez lui, consultera des articles sélectionnés par les documentalistes de CISMeF sans passer par la case doctissimo ! L'essentiel des guides patients ALD sont aisément accessibles depuis le DReFC, quand, sur le site de l'HAS ils ne sont guère aisés à trouver, pour le médecin, comme par le patient.

Je voudrais signaler un service très intéressant et très bien fait, sur le site de l'institut du cancer (INCa) qui propose des guides réservés aux patients sur le thème, évidemment, de la prise en charge des cancers. Les documents sont thématiques (cancer su sein, de la prostate, mélanome...) ou généraux (radiothérapie, chimiothérapie, douleur, chute des cheveux, démarches sociales, accompagner un proche victime du cancer). Ces textes, très didactiques, sont téléchargeables, mais ils peuvent également être commandés sous forme papier. Guides patients de l'INCa 

Il existe bien d'autres sites dédiés au conseils des patients, comme par exemple celui de l'ALFEDIAM pour les diabétiques. N'hésitez pas à m'indiquer ceux que vous utilisez effectivement en consultation pour vos patients. Pour ce qui me concerne, je n'utilise que les sites DReFC/CISMeF et INCa.

Il me semble qu'il est de notre devoir de fournir aux patients de l'information de qualité sur les pathologies dont ils sont atteints. 

Une fois n'est pas coutume, ce blogue, qui se veut aussi professionnel que sérieux, n'hésitera pas à se départir de son austérité légendaire pour se laisser aller à un humour des plus débridés. Noël approche, tout est permis !

L'habitude, céans, est de proposer des sites intéressants, utiles à la pratique des médecins, et, jamais il ne vous fut proposé de lire un article de recherche, en anglais de surcroît, totalement inutile à vos patients. Comme le chantait Bob Dylan : « The times are changing ! »

L'article que je vous propose de lire est publié dans le désormais célèbre numéro de Noël du British Medical Journal. 
Il est de la même veine que celui qui nous fut proposé, en 2003, sur le thème de la prévention des traumatismes gravitationnels par l'utilisation du parachute. Cet article concluait , après une sérieuse revue de la littérature, qu'on ne pouvait conclure à l'utilité du parachute pour quitter en avion en marche ; il préconisait de mettre en place, pour se faire, une étude randomisée, en double insu contre placebo !

L'article de 2010 s'attache à vérifier la véracité d'une légende urbaine danoise qui raconte qu'il est possible de s'enivrer par les pieds. Les alcools danois sont-ils si détestables qu'il faille les utiliser en bains de pieds plutôt qu'en boissons gouleyantes comme nous savons si bien le faire en France ? Bref, là n'est pas le propos de ce travail ! 3 adultes de 31 à 35 ans, exempt d'hépatopathie et de dermatose des pieds, non alcooliques et non toxicomanes ont trempé leurs pieds nus dans 3 bassines remplies chacune de 700 ml de vodka. Leur alcoolémie a été mesurée toutes les 30 mn pendant 3 heures. Une évaluation cognitive a été menée en parallèle. Je vous laisse le plaisir de découvrir les résultats de ce passionnant travail. Il rassurera les plus fêtards d'entre nous. À l'instar des voies du Seigneur, qui sont impénétrables, les pieds (à tout le moins des 3 investigateurs choisis) sont étanches à l'alcool. La légende urbaine danoise semble donc n'être qu'une légende.

C'est beau la science !