Archives de catégorie : Dermatologie

GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE

Publié le par

GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE

Ce qu’on peut enlever, ce qu’on peut brûler, ce qu’on peut dépister

Docteur Thierry WIART

 

La pratique des gestes techniques en dermatologie requière des moyens simples et une formation qui permettent de les mettre en œuvre après un diagnostic le plus souvent clinique et en gérant au mieux l’environnement et le risque cicatriciel.

INTRODUCTION:

  • Motif de consultation fréquent
  • Diagnostic clinique préalable (dépister carcinome ou mélanome)

AVANT L’INTERVENTION :

  • information du patient concernant le diagnostic et les possibilités de traitement avec avantages et inconvénients (douleur, suites opératoires). Lésion bénigne => c’est le patient qui décide sans suggestion.
  • ATCD du patient : anticoagulants ? PACE MAKER ? ATCD de malaise vagal ?
  • réalisation « sur le champ » si certitude d’absence de cicatrice (sauf botriomycome ?) ou programmation
  • meilleure gestion du temps (ne pas vouloir tout faire d’emblée)
  • possibilité d’une prémédication
  • temps d’information : mieux gérer les suites du geste et le risque cicatriciel
  • distinguer le geste de la consultation pour le plan médico-légal et pour la cotation (cumul impossible avec consultation)
  • anxiété doublée et potentialisée
  • demande des parents qui ne vont pas subir le geste eux-mêmes
  • ne pas tromper l’enfant sur la douleur
  • éviter la force ou la « violence médicalisée »: savoir renoncer au geste
  • présence des parents ou pas ?
  • L’enfant et le(s) parent(s) :
  • attention aux cicatrices
  • matériel réanimation
  • ne pas être seul… ?
  • si on en fait, en faire souvent…

ANESTHESIE :

  • locale de contact : cryofluorane, EMLA, chlohydrate de buprocaïne
  • locale (AL) intradermique ou sous-cutanée : XYLOCAÏNE (avec EMLA)
  • rarement (enfant): neuroleptanalgésie, anesthésie général

PREMEDICATION :

  • psychologique, verbale : info préalable, contact avant le geste
  • médicamenteuse : EMLA, sédatifs (ATARAX) si ATCD de malaise vagal, antalgiques
  • protoxyde d’N : CALINOX (efficace, temps d’utilisation, coût)

CURETAGE :

  • molluscum contagiosum
  • curette : pleines, fenêtrées, stérilisées, usage unique
  • sous EMLA voire AL, voire prémédication
  • attention aux cicatrices (visage)
  • éviter les zones sensibles (visage, paupières, zones génitales)
  • ne pas passer en force…

CRYOTHERAPIE :

  • Azote, récipient isotherme (Nord Azote) à nettoyer
  • Coton-tige, tige avec coton, canister ou cupule de prélèvement (usage unique)
  • Douleur + à +++
  • temps d’application : pas trop « fort »…
  • jours suivants (douleur, phlyctène, croute)
  • risque cicatriciel (dyschromie sur peau pigmentée, indice UV élevé, matrice unguéale)
  • molluscum, verrues : résultat inconstant
  • kératoses séborrhéiques, kératoses actiniques, lentigos actiniques, fibromes en pastille ou molluscum
  • cryochirurgie…

ELECTROCOAGULATION (ECT) :

  • principe : courant alternatif de haute fréquence ;
  • section ou coagulation
  • épilation (« douce ») ou normale « forcée »
  • monopolaire : plaque ou poignée contact neutre
  • bipolaire si pace maker (contrôle postopératoire)
  • pointes jetables ou autoclave
  • bijoux
  • sous AL > à vif
  • Coagulasem T100 : ++ mais ne se fait plus !
  • verrues :
    • avant curettage (section couche cornée plantaire, « soufflage ») et après curettage (saignement)
    • attention aux cicatrices (ongles, plante du pied), aux récidives…
    • angiome stellaire : après information, 1 seul essai !
    • fibromes pédiculés : fulguration, section du pédicule

EXCISION à l’aiguille

  • bleue
  • douleur, saignement, inflammation postopératoire
  • kyste sébacé, minium

BIOPSIE ET EXCISON-SUTURE D’UNE LESION

  • Sous AL après EMLA et prémédication
  • Sous AG selon l’importance du geste, le contexte
  • Geste programmé
  • Cicatrice : information++
  • Biopsie : pas trop vite pour les éruptions !

STERILISATION :

  • Autoclave
  • A froid : Steranios
  • Usage unique : curettes, pinces, kits jetables

INDICATIONS : cf tableau

COTATIONS CCAM : cf tableau

ASSURANCE : à vérifier

AUTRES TECHNIQUES plus spécialisées :

  • Chirurgie dermatologique
  • Laser
  • Cryochirurgie
  • Photothérapie dynamique
  • Injection de toxine botulique pour l’hyperidrose
  • Dermoscopie, vidéomicroscopie, microscopie confocale…

Quelques lésions cutanées et options de techniques
 

technique

résultat

 alternative

dépister…
verrues

cryo, curettage-ECT

inconstant

 kératolytiques, abstention exostose sous-unguéale radio
molluscum contagiosum

cryo, curettage

bon, récidive

 abstention, Molutrex
condylome

cryo, électrosection, fulguration, laser

bon, récidive

 Aldara, Condyline, syphilis séro-logies
Kératose séborrhéique

cryo

bon, récidive

 abstention lésion mélanocytaire dermo-scopie
Kératose actinique

cryo, curettage-ECT

inconstant

 Aldara, Efudix infiltration (carcinome épidermoïde) biopsie
Lentigos

bon

 photoprotection lésion mélanocytaire (naevus, mélanome (de Dubreuilh) dermo-scopie
Grains de milium, microkystes

excision à l’aiguille

bon

 Trétinoïne angiofibrome (STB), Tricho-épithéiliomes
fibromes pédiculés

électrosection, fulguration

bon

 abstention
Botriomycome

curettage-ECT

bon

 mélanome achromique ana-path
Naevus

excision-suture

 abstention mélanome ana-path
Kyste sébacé

excision-suture

 abstention carcinome sébacé ana-path
Lipome

excision-suture

cicatrice

 abstention liposarcome ana-path
Ongle incarné

désonglage latéral, ECT ou phénolisation matricielle

récidive

 résection unguéo-matricielle profonde  maladie de Bowen (carcinome épidermoïde), mélanome ana-path

 

QUELQUES COTATIONS CCAM Code

Tarif
Biopsie dermoépidermique, par abord direct

QZHA001

19,99   

Séance de destruction thermique ou chimique de lésion cutanée superficielle (lcs) =
électrocoagulation       1 à 5 lcs

QZNP013

22,10
électrocoagulation       6 lcs ou plus

QZNP025

27,06
cryothérapie de contact   en dehors du visage 1 à 10 lcs

QZNP004

21,28
cryothérapie de contact  en dehors du visage 11 à 50 lcs

QZNP012

25,41
cryothérapie de contact en dehors du visage 51 lcs ou +

QZNP005

30,36
cryothérapie de contact   visage  1 à 10 lcs

QANP007

28,80   

cryothérapie de contact   visage  11 lcs ou plus

QANP005

32,33
Exérèse de lésion superficielle de la peau et du tissu cellulaire souscutané
Exérèse tangentielle de     1 à 5 lésions cutanées

QZFA028

25,00
Exérèse tangentielle de     6 lésions cutanées ou plus

QZFA021

28,30

 
Exérèse tangentielle de 1 à 20 molluscum contagiosum

QZFA010

21,69
Exérèse tangentielle de 21 molluscum contagiosum ou +

QZFA015

29,13
Exérèse  par curetage      de 1 à 5 lésions cutanées

QZFA013

23,03
Exérèse  par curetage      de 6 lésions cutanées ou plus

QZFA022

28,81
Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d’une zone cutanée =

 
de moins de 5 cm²      une zone cutanée

QZFA036

28,80
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 68,80
de moins de 5 cm²      2 à 5 zones cutanées

QZFA031

36,87
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 76,87
de moins de 5 cm²      6 zones cutanées ou plus

QZFA003

42,93
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 82,93
Exérèse d’une lésion souscutanée susfaciale =

 
de moins de 3 cm de grand axe             une lésion

QZFA002

39,45
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 79,45
de moins de 3 cm de grand axe             2 à 5 lésions

QZFA001

53,22
                                       Supplément

FSD

40,00

 
ONGLES

 
Évacuation d’un hématome infra-unguéal, par voie transunguéale

QZJB001

10,62
Couverture du lit de l’ongle par reposition de la tablette ou pose de prothèse provisoire

QZMP001

62,70   

Exérèse partielle ou totale de la tablette d’un ongle

QZFA020

35,92
Exérèse partielle de l’appareil unguéal

QZFA039

29,34

 
GLANDES SUDORIPARES ET SEBACEES

 
Évacuation de kystes acnéiques et/ou de comédons, par micro-incisions

QZJB004

 
Évacuation de collection de la peau et des tissus mous

 
collection superficielle et/ou profonde de la peau et des tissus mous, par voie transcutanée sans guidage

QZJB002

23,59
collection superficielle de la peau, par abord direct

QZJA009

26,60
collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct

QZJA011

45,11

 
Mise à plat de lésion infectieuse du cuir chevelu

QAPA002

70,33
Ablation de corps étranger

 
  superficiel de la peau

 
un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA004

30,99
un seul, du visage ou des mains

QAGA003

40,72
plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA007

52,23
plusieurs, de la peau du visage et/ou des mains

QAGA002

63,75
profond des tissus mous

 
un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA003

52,51
un seul, du visage ou des mains

QAGA004

64,44
profonds de la peau et des tissus mous

 
plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA006

75,27
plusieurs, du visage et/ou des mains

QAGA001

88,43

 

GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE

Publié le par

GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE

Ce qu’on peut enlever, ce qu’on peut brûler, ce qu’on peut dépister

Docteur Thierry WIART

 

La pratique des gestes techniques en dermatologie requière des moyens simples et une formation qui permettent de les mettre en œuvre après un diagnostic le plus souvent clinique et en gérant au mieux l’environnement et le risque cicatriciel.

INTRODUCTION:

  • Motif de consultation fréquent
  • Diagnostic clinique préalable (dépister carcinome ou mélanome)

AVANT L’INTERVENTION :

  • information du patient concernant le diagnostic et les possibilités de traitement avec avantages et inconvénients (douleur, suites opératoires). Lésion bénigne => c’est le patient qui décide sans suggestion.
  • ATCD du patient : anticoagulants ? PACE MAKER ? ATCD de malaise vagal ?
  • réalisation « sur le champ » si certitude d’absence de cicatrice (sauf botriomycome ?) ou programmation
  • meilleure gestion du temps (ne pas vouloir tout faire d’emblée)
  • possibilité d’une prémédication
  • temps d’information : mieux gérer les suites du geste et le risque cicatriciel
  • distinguer le geste de la consultation pour le plan médico-légal et pour la cotation (cumul impossible avec consultation)
  • anxiété doublée et potentialisée
  • demande des parents qui ne vont pas subir le geste eux-mêmes
  • ne pas tromper l’enfant sur la douleur
  • éviter la force ou la « violence médicalisée »: savoir renoncer au geste
  • présence des parents ou pas ?
  • L’enfant et le(s) parent(s) :
  • attention aux cicatrices
  • matériel réanimation
  • ne pas être seul… ?
  • si on en fait, en faire souvent…

ANESTHESIE :

  • locale de contact : cryofluorane, EMLA, chlohydrate de buprocaïne
  • locale (AL) intradermique ou sous-cutanée : XYLOCAÏNE (avec EMLA)
  • rarement (enfant): neuroleptanalgésie, anesthésie général

PREMEDICATION :

  • psychologique, verbale : info préalable, contact avant le geste
  • médicamenteuse : EMLA, sédatifs (ATARAX) si ATCD de malaise vagal, antalgiques
  • protoxyde d’N : CALINOX (efficace, temps d’utilisation, coût)

CURETAGE :

  • molluscum contagiosum
  • curette : pleines, fenêtrées, stérilisées, usage unique
  • sous EMLA voire AL, voire prémédication
  • attention aux cicatrices (visage)
  • éviter les zones sensibles (visage, paupières, zones génitales)
  • ne pas passer en force…

CRYOTHERAPIE :

  • Azote, récipient isotherme (Nord Azote) à nettoyer
  • Coton-tige, tige avec coton, canister ou cupule de prélèvement (usage unique)
  • Douleur + à +++
  • temps d’application : pas trop « fort »…
  • jours suivants (douleur, phlyctène, croute)
  • risque cicatriciel (dyschromie sur peau pigmentée, indice UV élevé, matrice unguéale)
  • molluscum, verrues : résultat inconstant
  • kératoses séborrhéiques, kératoses actiniques, lentigos actiniques, fibromes en pastille ou molluscum
  • cryochirurgie…

ELECTROCOAGULATION (ECT) :

  • principe : courant alternatif de haute fréquence ;
  • section ou coagulation
  • épilation (« douce ») ou normale « forcée »
  • monopolaire : plaque ou poignée contact neutre
  • bipolaire si pace maker (contrôle postopératoire)
  • pointes jetables ou autoclave
  • bijoux
  • sous AL > à vif
  • Coagulasem T100 : ++ mais ne se fait plus !
  • verrues :
    • avant curettage (section couche cornée plantaire, « soufflage ») et après curettage (saignement)
    • attention aux cicatrices (ongles, plante du pied), aux récidives…
    • angiome stellaire : après information, 1 seul essai !
    • fibromes pédiculés : fulguration, section du pédicule

EXCISION à l’aiguille

  • bleue
  • douleur, saignement, inflammation postopératoire
  • kyste sébacé, minium

BIOPSIE ET EXCISON-SUTURE D’UNE LESION

  • Sous AL après EMLA et prémédication
  • Sous AG selon l’importance du geste, le contexte
  • Geste programmé
  • Cicatrice : information++
  • Biopsie : pas trop vite pour les éruptions !

STERILISATION :

  • Autoclave
  • A froid : Steranios
  • Usage unique : curettes, pinces, kits jetables

INDICATIONS : cf tableau

COTATIONS CCAM : cf tableau

ASSURANCE : à vérifier

AUTRES TECHNIQUES plus spécialisées :

  • Chirurgie dermatologique
  • Laser
  • Cryochirurgie
  • Photothérapie dynamique
  • Injection de toxine botulique pour l’hyperidrose
  • Dermoscopie, vidéomicroscopie, microscopie confocale…

Quelques lésions cutanées et options de techniques
 

technique

résultat

 alternative

dépister…
verrues

cryo, curettage-ECT

inconstant

 kératolytiques, abstention exostose sous-unguéale radio
molluscum contagiosum

cryo, curettage

bon, récidive

 abstention, Molutrex
condylome

cryo, électrosection, fulguration, laser

bon, récidive

 Aldara, Condyline, syphilis séro-logies
Kératose séborrhéique

cryo

bon, récidive

 abstention lésion mélanocytaire dermo-scopie
Kératose actinique

cryo, curettage-ECT

inconstant

 Aldara, Efudix infiltration (carcinome épidermoïde) biopsie
Lentigos

bon

 photoprotection lésion mélanocytaire (naevus, mélanome (de Dubreuilh) dermo-scopie
Grains de milium, microkystes

excision à l’aiguille

bon

 Trétinoïne angiofibrome (STB), Tricho-épithéiliomes
fibromes pédiculés

électrosection, fulguration

bon

 abstention
Botriomycome

curettage-ECT

bon

 mélanome achromique ana-path
Naevus

excision-suture

 abstention mélanome ana-path
Kyste sébacé

excision-suture

 abstention carcinome sébacé ana-path
Lipome

excision-suture

cicatrice

 abstention liposarcome ana-path
Ongle incarné

désonglage latéral, ECT ou phénolisation matricielle

récidive

 résection unguéo-matricielle profonde  maladie de Bowen (carcinome épidermoïde), mélanome ana-path

 

QUELQUES COTATIONS CCAM Code

Tarif
Biopsie dermoépidermique, par abord direct

QZHA001

19,99   

Séance de destruction thermique ou chimique de lésion cutanée superficielle (lcs) =
électrocoagulation       1 à 5 lcs

QZNP013

22,10
électrocoagulation       6 lcs ou plus

QZNP025

27,06
cryothérapie de contact   en dehors du visage 1 à 10 lcs

QZNP004

21,28
cryothérapie de contact  en dehors du visage 11 à 50 lcs

QZNP012

25,41
cryothérapie de contact en dehors du visage 51 lcs ou +

QZNP005

30,36
cryothérapie de contact   visage  1 à 10 lcs

QANP007

28,80   

cryothérapie de contact   visage  11 lcs ou plus

QANP005

32,33
Exérèse de lésion superficielle de la peau et du tissu cellulaire souscutané
Exérèse tangentielle de     1 à 5 lésions cutanées

QZFA028

25,00
Exérèse tangentielle de     6 lésions cutanées ou plus

QZFA021

28,30

 
Exérèse tangentielle de 1 à 20 molluscum contagiosum

QZFA010

21,69
Exérèse tangentielle de 21 molluscum contagiosum ou +

QZFA015

29,13
Exérèse  par curetage      de 1 à 5 lésions cutanées

QZFA013

23,03
Exérèse  par curetage      de 6 lésions cutanées ou plus

QZFA022

28,81
Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d’une zone cutanée =

 
de moins de 5 cm²      une zone cutanée

QZFA036

28,80
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 68,80
de moins de 5 cm²      2 à 5 zones cutanées

QZFA031

36,87
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 76,87
de moins de 5 cm²      6 zones cutanées ou plus

QZFA003

42,93
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 82,93
Exérèse d’une lésion souscutanée susfaciale =

 
de moins de 3 cm de grand axe             une lésion

QZFA002

39,45
                                       Supplément

FSD

40,00

total

 79,45
de moins de 3 cm de grand axe             2 à 5 lésions

QZFA001

53,22
                                       Supplément

FSD

40,00

 
ONGLES

 
Évacuation d’un hématome infra-unguéal, par voie transunguéale

QZJB001

10,62
Couverture du lit de l’ongle par reposition de la tablette ou pose de prothèse provisoire

QZMP001

62,70   

Exérèse partielle ou totale de la tablette d’un ongle

QZFA020

35,92
Exérèse partielle de l’appareil unguéal

QZFA039

29,34

 
GLANDES SUDORIPARES ET SEBACEES

 
Évacuation de kystes acnéiques et/ou de comédons, par micro-incisions

QZJB004

 
Évacuation de collection de la peau et des tissus mous

 
collection superficielle et/ou profonde de la peau et des tissus mous, par voie transcutanée sans guidage

QZJB002

23,59
collection superficielle de la peau, par abord direct

QZJA009

26,60
collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct

QZJA011

45,11

 
Mise à plat de lésion infectieuse du cuir chevelu

QAPA002

70,33
Ablation de corps étranger

 
  superficiel de la peau

 
un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA004

30,99
un seul, du visage ou des mains

QAGA003

40,72
plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA007

52,23
plusieurs, de la peau du visage et/ou des mains

QAGA002

63,75
profond des tissus mous

 
un seul, en dehors du visage et des mains

QZGA003

52,51
un seul, du visage ou des mains

QAGA004

64,44
profonds de la peau et des tissus mous

 
plusieurs, en dehors du visage et des mains

QZGA006

75,27
plusieurs, du visage et/ou des mains

QAGA001

88,43

 

Une jeune fille trop poilue

Publié le par
Le médecin est perplexe, devant cette jeune fille de 19 ans qui consulte pour la 1re fois, sans dossier médical, pour le motif qu'elle se trouve trop poilue et qu'elle voudrait un bilan hormonal d'une part, et un traitement qui lui ôterait toute masculinité d'autre part. Les motifs de la[...]