Ce sont des gestes de médecine générale !
Docteur Arnaud BONTE
STERILET
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Tarification CCAM : JKLD001 = 38,40 €
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins. Il est conseillé d’avoir de l’atropine et de l’adrénaline dans sa trousse d’urgence.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 à 10 en réalité pour les DIU au cuivre certains ont l’AMM pour 10 ans comme le Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard)
Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens)
Laisser la femme choisir… Comme toujours.
Mirena = 125,37 € remboursables à 65 %
Stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
D’un point de vue strictement pratique : le Gynelle 375 est le plus facile à poser (on pousse et c’est tout)
Les 2 DIU ayant du cuivre sur les manchons latéraux (Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard) ont une efficacité légèrement supérieures d’après la littérature, et ont une durée officielle de 10 ans (AMM)
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l’absence de grossesse. Il est cependant conseillé de le poser en fin de règles, période la plus favorable, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui favorise l’insertion.
Contre-indications peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifié)
1. La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante) ++
2. 2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg +++
3. Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena)
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
La patiente ne doit pas oublier de se protéger les infections sexuellement transmissibles
La pose
Faire un TV : utérus rétroversé ? (Dans ce cas il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure).
Mettre le spéculum et faire éventuellement une petite anesthésie de l’endroit où va être mise la pince de Pozzi (2 cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline)
Mettre la pince de Pozzi.
Faire l’hystéromètrie.
Après ouverture de l’emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l’hystéromètrie. Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2 mm) pour faciliter le passage atraumatique du col.
Introduire l’ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu’à ce que la bague soit au contact du col.
Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2 cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
Retirer le poussoir puis l’inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
Couper le fil à 2 ou 3 cm de l’orifice externe du col (pas trop court !! Il est plus facile à raccourcir qu’à rallonger ; un fil un peu long est également moins gênant : effet « cheveu en brosse » d’un fil trop court)
IMPLANT
Pose de Nexplanon
L’implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine)
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité : patch d’Emla à mettre 1 heure avant mais moins pratique)
Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant)
L’implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau
Retrait de Nexplanon
Cotation CCAM QZGA002 = 41,80 €
Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe) (il vaut mieux en avoir 2 dans la boite)
Bistouri (type 11)
Xylocaïne 1%
Retrait
Patiente allongée, main sous la tête.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu’il reste près de la surface de la peau).
Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
Retrait à la pince.
Fermeture avec un Stéri-strip (large)
Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision
On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un coté et la fait sortir de l’autre)
FROTTIS
Cotation CCAM : JKHD001 = 9,64 € cumulable avec le C (soit 23 + 4,82 = 27,82 €) (en association avec le C le tarif est divisé par 2)
À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception; car les anomalies sont fréquentes -ASCUS- qui sont spontanément résolutives et mènent souvent à une surmédicalisation inutile et anxiogène)
2 frottis à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans
Ne faire que des frottis en phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush
Contrairement à une idée très répandue, précéder la pose du spéculum par un toucher vaginal n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).
Interprétation (classification de Bethesda)
1. Frottis normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
2. ASCUS : 2 possibilités
3. Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement.
Optimiser l’Anesthésie Locale
Quelques notions pour être plus efficace :
La Xylocaïne a une efficacité immédiate mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d’en mettre des gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
L’injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l’adjonction (dans le flacon) de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l’utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures. Par contre l’anesthésie cutanée de la zone d’introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
Le choix de l’aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l’utilisation d’une fine aiguille à insuline.
Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive : enfoncer l’aiguille d’un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l’aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à coté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l’aiguille, est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint. Il est donc important d’éviter tout pic douloureux à chaque instant.
Douleur de la patiente = stress pour le médecin
Patch Emla : ils sont efficaces (un peu moins), mais :
Une séméiologie rigoureuse à toujours garder en tête
Docteur Marc ROUSSEAUX
Introduction
Les nerfs crâniens peuvent être atteints :
De façon isolée ou associée.
De façon partielle ou complète.
Les fonctions des nerfs crâniens peuvent être affectées :
Par des atteintes périphériques ou centrales,
Pour les trois grandes fonctions, motricité, perception et contrôle viscéral.
Les déficiences sont très variables d’un cas à l’autre.
Nous envisagerons essentiellement l’examen des atteintes périphériques
Généralités
Toujours au repos puis au mouvement volontaire.
Toujours comparatif des deux côtés.
Supprimer le contrôle par les autres sens (vision).
Toujours comparatif des deux côtés.
Si doute, tromper le patient par essais vides.
Notion de seuil perceptif.
Plus difficile.
NERF OLFACTIF
Neurone olfactif : partie postérieure fosses nasales (chemo récepteurs).
Trajet : Axones traversent la lame criblée et rejoignent le bulbe olfactif. Projection sur cortex piriforme et para hippocampique.
Perceptions : odeurs et gout (fin).
Perception olfactive :
Interrogatoire :
Hyposmie ou anosmie.
Parosmies ou cacosmies, hallucinations.
Vécu psychologique.
Examen :
Identification yeux fermés substances non irritantes (café, musc).
Chaque narine séparément.
Perception gustative fine (d’origine olfactive)
Interrogatoire :
Agueusie.
Examen :
Identification – discrimination gouts élaborés (aliments).
NERF OPTIQUE
Origine : cônes et bâtonnets puis neurones. Axones ganglionnaires forment papille puis nerf optique.
Trajet : partie postérieure de l’orbite puis en sort (sphénoïde) puis chiasma.
Perception : deux systèmes :
Perception visuelle 1 (acuité visuelle) :
Interrogatoire :
Baisse de vision uni ou bilatérale et conséquences.
Examen :
Acuité visuelle, avec et sans correction.
Perception visuelle 2 (champ visuel) :
Interrogatoire :
Absence de perception unilatérale. Et conséquences ++
Examen :
Champ visuel, doigts ou objet (par œil et quadrant).
Motricité réflexe :
Réflexes photo-moteur et consensuel.
Examen du fond d’œil éventuel
NERF OCULO-MOTEUR
Trajet : émerge du pédoncule puis sinus caverneux, fissure orbitaire supérieure. Division dans l’orbite.
Moteur : noyau dans tegmentum mésencéphalique. Pour releveur paupière supérieure, droit supérieur, inférieur, interne, petit oblique.
Fibres viscérales pour muscles ciliaire et sphincter iris (parasympathiques).
Motricité extrinsèque (relèvement paupière, adduction, élévation, abaissement, extorsion) :
Interrogatoire :
Diplopie croisée avec décalage vertical.
Examen :
Ptosis. Paralysie relèvement de la paupière supérieure.
Œil repos : strabisme divergent (exotropie) (principe : œil atteint attiré par antagonistes muscles paralysés).
Œil mouvements : paralysie adduction, élévation et abaissement. Faire cover-test et éventuellement au verre rouge.
Motricité intrinsèque (accommodation, constriction pupille) :
Examen :
Mydriase + aréactivité convergence et lumière
NERF PATHETIQUE
Trajet : Emergence à la jonction ponto-mésencéphalique, puis sinus caverneux, puis orbite.
Moteur : noyau sous celui du III. Pour grand oblique (supérieur).
Motricité extrinsèque (intorsion, abaissement et abduction discrète) :
Interrogatoire :
Diplopie oblique.
Examen :
Repos œil : strabisme oblique (déviation vers haut et intérieur) avec extorsion.
Repos tête : inclinaison côté sain (compensatrice).
Mouvement œil : paralysie abaissement et abduction (partiel).
Mouvement tête : inclinaison côté paralysé accentue diplopie et divergence (Bielschowsky)
NERF ABDUCTEUR
Trajet : émerge à la jonction bulbo-protubérantielle puis vers le sinus caverneux puis orbite.
Moteur : noyau à la partie inférieure/postérieure protubérance. Pour muscle moteur oculaire externe.
Motricité extrinsèque (abduction) :
Interrogatoire :
Diplopie horizontale prédominant du côté paralysé.
Examen :
Repos œil : Strabisme convergent (esotropie). Faire cover test : divergence plus sévère quand œil atteint fixe.
Repos tête : torsion côté déficitaire (compensatrice).
Mouvements œil : paralysie abduction. Remarque : toujours paralysie de latéralité si atteinte nucléaire.
Fonctions supra et internucléaires
Mouvements de verticalité contrôlés par noyau pédonculaire supérieur (au dessus du noyau du III). Qui projette sur deux noyaux du III.
Mouvements de latéralité contrôlés par noyau pontique paramédian (a coté du noyau du VI). Qui projette sur noyaux du VI ipsilatéral et du III controlatéral.
Paralysie élévation et abaissement bilatérale, parfois dissocié et prédominant sur élévation et saccades (ancien syndrome de Parinaud).
Paralysie latéralité ipsilésionnelle.
Paralysie adduction œil controlésionnel et nystagmus œil abducteur ipsilésionnel.
Fréquent dans la SEP.
NERF TRIJUMEAU
Trajet :
Sensoriel: territoire ophtalmique de Willis (V1), nasal, frontal, lacrymal, maxillaire supérieur (V2), maxillaire inférieur (V3).
Moteur : (tronc antérieur maxillaire inférieur) pour muscles temporal, massétérin, ptérygoïdiens internes et externes, péristaphylin, du marteau.
Sensibilité (hémiface, cornée, partie interne de joue et langue antérieure) :
Interrogatoire :
Douleurs spontanées et/ou affleurement cutané et/ou mouvement (mastication).
Examen :
Recherche de douleurs provoquées. Hypoesthésie dans 3 territoires + cornée (comparatif). Lésions cutanées cornée). Perte réflexes cornéen, orbiculaire
Motricité (fermeture bouche):
Interrogatoire :
Troubles mastication.
Examen :
Repos : perte relief + palpation.
Fermeture forcée bouche : paralysie palpable.
Ouverture forcée bouche : déviation mandibule coté paralysé.
NERF FACIAL
Trajet : émerge du sillon bulbo-protubérantiel puis aqueduc de Fallope avec trajet en baïonnette, puis cervical.
Moteur : noyau protubérantiel. Pour muscles face + peaucier du cou.
Sensitif et viscéral (nerf intermédiaire de Wrisberg) : fibres sécrétoires, gustatives et partiellement sensitives.
Motricité (hémiface, peaucier du cou) :
Interrogatoire :
Dysphagie, dysarthrie.
Hyperacousie, phonophobie (rare, lésion proximale).
Examen :
Repos : asymétrie faciale, bavage, inocclusion palpébrale. Parfois hémispasme.
Mouvements : examen dans 3 territoires. Augmentent l’asymétrie. Elévation globe oculaire si fermeture forcée yeux (signe de Charles Bell). Parfois hémispasme.
Atteinte réflexes cornéen, clignement (menace et naso-palpébral).
Sensibilité (conduit auditif externe) :
Examen :
Hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt.
Goût (2/3 antérieurs de la langue) :
Interrogatoire :
Agueusie (lésion proximale du nerf).
Examen :
Perte perception salé, sucré, amer, acide.
Sécrétion salivaire (contrôle partiel) :
Interrogatoire :
Sécheresse de bouche (rare).
Examen :
Diminution de la salivation (parotide).
Sécrétion lacrymale :
Examen :
Larmoiement ou tarissement (lésion proximale).
NERF COCHLEAIRE
Origine : récepteurs oreille interne (cochlée).
Trajet : racine acoustique puis entrée dans le tronc (sillon bulbo-protubérantiel).
Voies centrales : noyau acoustique bulbe latéral. Voie ascendante : colliculus inférieur, corps genouillé interne puis cortex primaire (A1).
Perception auditive (hauteur et intensité des sons) :
Interrogatoire :
Hypoacousie, compréhension difficile. Acouphènes.
Examen :
Perception frottement des doigts et diapason (comparatif).
Perception vibratoire (conductions aérienne et osseuse) :
Test de Weber : par voie osseuse, son perçu par oreille saine si surdité de perception, plutôt par l’oreille affectée ou des 2 cotés si surdité de transmission.
Test de Rinne : son mieux perçu par voie aérienne si sujet normal ou surdité de perception (Rinne positif); mieux perçu par voie osseuse si surdité de transmission (Rinne négatif).
NERF VESTIBULAIRE
Origine : canaux semi-circulaires, utricule et saccule. Récepteurs : activité spontanée, augmentée par mouvements de tête.
Trajet : nerf pénètre dans le sillon bulbo-protubérantiel.
Voies centrales : noyaux vestibulaires. Puis vers moelle épinière, substance réticulée, noyaux oculomoteurs, cervelet et cortex pariéto-insulaire.
Fonction vestibulaire :
Interrogatoire :
Vertiges : distinguer vertiges vrais / subjectifs. Nausées.
Examen :
Trouble postural : déviation côté lésé augmentée yeux fermés. Test de Romberg : debout pieds joints, yeux ouverts. Test de Fukuda : marche sur place.
Nystagmus : mouvement lent puis rapide (rappel). Sens = secousse rapide. Atteinte périphérique : bat vers oreille saine. Atteintes centrales : peut être rotatoire (bulbaire), horizontal (protubérantiel) ou vertical (pédonculaire).
Mobilisations latérales rapides de la tête. Déclenchent un nystagmus dans les atteintes centrales.
Verticale subjective visuelle et corporelle: rotation.
NERF PHARYNGIEN
Trajet : Sort du bulbe puis trou déchiré postérieur, puis cervical vers base langue.
Moteur : noyau ambigu. Pour muscles stylo-pharyngien et constricteur supérieur du pharynx.
Sensitif : tympan, sinus mastoïdien, tiers postérieur langue, amygdale, piliers du voile et parois pharynx.
Viscéral : parotide, gustatif postérieur langue.
Moteur : partiellement pour pharynx.
Interrogatoire :
Dysphagie, dysarthrie.
Examen :
Asymétrie discrète voile repos.
Sensitif : surtout.
Interrogatoire :
Névralgies glosso-pharyngiennes, déglutition et parole.
Examen :
Hypoesthésie voile, pharynx, 1/3 postérieur langue.
Viscéral :
Examen :
Gout 1/3 postérieur de la langue.
NERF VAGUE
Trajet : Sort du bulbe puis trou déchiré postérieur, puis cervical puis thorax.
Moteur : tous muscles pharynx et larynx.
Sensitif : voile du palais, épiglotte, base langue et pharynx avec nerf pharyngé. Plus larynx et partie trachée, œsophage.
Viscéral : récepteurs sinus carotidien. Efférences viscérales cœur, poumon, œsophage.
Moteur : muscles pharyngés et laryngés (hémi-voile)
Interrogatoire :
Dysphagie, dysphonie, dysarthrie.
Examen :
Asymétrie voile au repos. Augmentée par mouvement.
Dysphonie. Si paralysie larynx en adduction, voix bitonale.
Atteinte réflexes
Sensitif : voile, base de la langue, larynx et pharynx
Interrogatoire :
Syndrome douloureux possible. Dysphagie.
Examen :
Anesthésie. Si nerf pharyngé intact, très réduite.
Viscéral : contrôle fréquence cardiaque
Hypo activité vagale : réduction réponse cardiaque ventilation, Valsalva.
NERF SPINAL
Trajet : branche bulbaire par trou déchiré postérieur. Branche médullaire dans canal rachidien, puis trou occipital, puis trou déchiré postérieur.
Moteur médullaire : participe au nerf récurrent pour larynx.
Moteur spinal : pour sterno-cléido-mastoïdien et trapèze (surtout supérieur).
Moteur 1 : participation contrôle moteur laryngé.
Interrogatoire :
Dysphonie.
Examen :
Dysphonie, voix bitonale.
Paralysie partielle larynx.
Moteur 2 : motricité SCM et trapèze.
Interrogatoire :
Difficultés de rotation / flexion de tête.
Examen :
Paralysie SCM. Mouvement : déficit rotation et flexion tête.
Paralysie trapèze. Repos : moignon épaule abaissé et creux sus claviculaire plus profond.
Mouvement : déficit d’élévation épaule et souvent d’abduction du bras.
NERF LINGUAL
Trajet : quitte le tronc cérébral en avant, puis canal condylien antérieur puis espace sous parotidien postérieur et pénètre dans la langue.
Moteur pur : pour muscles de la langue.
Moteur pur (hémi-langue) :
Interrogatoire :
Dysphagie, dysarthrie.
Examen :
Repos : amyotrophie de l’hémi-langue avec sillons.
Protraction : déviation côté paralysé. Parfois fasciculation. Si bilatéral, déficit global de protraction.
Toujours indispensable avant l’imagerie et souvent suffisant
Docteur Alain HEULINE
Attaché du service de Rhumatologie de l’Hôpital Saint-Philibert
En une heure on ne peut se contenter que d’une approche clinique et pragmatique motif pour lequel le titre sera la PODOLOGIE AU PAS DE COURSE !
1. Cet examen clinique concerne tous les âges de la naissance à quatre vingt dix ans ou plus; évidemment chez un nouveau né on pourrait me rétorquer qu’il ne marche pas; néanmoins les malformations font parties de l’examen podologique et il n’est pas rare de découvrir une synostose qu’il est souvent nécessaire de corriger chirurgicalement en général très tôt.
2. L’examen podologique doit commencer par la chaussure avec quelques éléments fondamentaux que je vais montrer avec démonstration de l’usure dite normale ou non de la chaussure reflétant le trouble statique
3. La douleur est le maitre symptôme associée aux troubles de la marche, elle est mécanique reliée à un névrome de Morton, une neuropathie, des troubles vasculaire ou encore un diabète. Tout cela pour dire que la chaussure surtout est la première semelle et doit s’adapter aux déformations du pied.
4. L’examen doit se faire pieds nus mais également on examinera les membres inférieurs. L’inspection recherche une déformation (hallux valgus par exemple un varus calcanéen ou un que l’on verra bien sur le podoscope, une inégalité de longueur des membres inférieurs mais aussi un mal perforant plantaire en cas de diabète ou encore un pied large comme dans une acromégalie
Sinon il ne faut pas méconnaître une arthrite de l’avant pied et du média pied remarqué dans le rhumatisme psoriasique ou dans la PR et bien sur dans les troubles métaboliques comme la goutte ou la chondrocalcinose
Le pied ainsi douloureux peut être à l’origine de nombreux mots : gonalgie, rachialgies, tout cela par le biais des rotations des genoux et du bassin entraînant des contraintes mécaniques anormales
5. C’est là où le podoscope devient intéressant pour rechercher un varus ou un valgus calcanéen sur un pied creux ou plat, apprécier les rotations interne et externe du membre inférieur nous aidant à corriger éventuellement la rotation ou la déformation par des orthèses plantaires adaptées voir même par des simples chaussures.
Finalement la chaussure est la première semelle, l’examen du pied doit être visuel palpatoire et podoscopique et permet en général de cibler 90% des pathologies rencontrées, les 10% restants, sont les cas difficiles ou bien inflammatoires.
Bien sur on n’oubliera pas l’examen général à la recherche d’une goutte, d’une artérite.
Un cas à part sont les enfants de moins de cinq ans ce sont souvent les parents qui sont inquiets et beaucoup d’orthèses sont inutiles comme par exemple pied plat valgus qui est physiologique jusqu’à l’âge de cinq ans à huit ans, qui va se corriger avec l’augmentation de la tonicité musculaire !
On ne peut pas en rester là sur l’examen clinique, il faut également rechercher des troubles neurologiques qui peuvent être en rapport avec un névrome de Morton, un syndrome du canal tarsien, favorisé par un varus ou un valgus du pied et de la cheville.
6. La radio est également utile à la recherche de troubles morphologique comme une synostose qui n’a pas été corrigé par la chirurgie et justife parfois la mise en place d’orthèses.
Il nous reste quand même le délicat problème de cette fameuse épine calcanéenne très souvent rendue responsable de talalgies plantaires mais qui en fait n’est que le reflet de la tension de l’aponévrose plantaire sur un pied creux.
Donc il est tout à fait illusoire de vouloir traiter l’épine calcanéenne par la chirurgie par exemple puisque celle-ci est innocente le plus souvent.
Enfin dans les déformations telles l’hallux valgus ou dans les métatarsalgies rebelles la chirurgie est indiquée, le plus souvent le traitement est cinésiologique mais également orthopédique sous la forme de la mise en place d’orthèses plantaires adaptées avec surtout de bonnes chaussures.
7. Cet exposé est bien sur succinct, il survole un peu toutes les pathologies mais nous avons l’avantage maintenant de connaître les points fondamentaux pour ne pas abuser de diagnostics obligeant le patient à porter des semelles, mais également de mettre en évidence une pathologie rare qu’il ne faut jamais oublier comme par exemple la maladie de Charcot
Il vaut mieux être bien chaussé qu’être mal orthésé !
Références
BRAUN
A.GOLDCHER ++++PODOLOGIE Masson