Comment et pourquoi impliquer l’enfant ?
Docteur Catherine WEMEAU
Cette première consultation est un temps crucial car elle permettra d’orienter la prise en charge de l’enfant obèse et de sa famille et de fixer les premiers objectifs qui devront être compris et acceptés.
La durée de cette consultation dédiée entièrement à ce problème peut nécessiter qu’elle se déroule en plusieurs temps.
Il sera précisé :
- les antécédents familiaux d’obésité et de maladies métaboliques, les antécédents gestationnels (diabète , prise de poids maternel), néonataux (terme, poids/taille de naissance) et dans l’enfance
- selon les parents et l’enfant : la date d’apparition de la prise pondérale, les facteurs qui auraient pu la déterminer (évènement intra ou extra -familial, immobilisation, intervention chirurgicale….)
- le vécu de l’obésité par l’enfant et sa famille
- les raisons et la motivation de l’enfant et de sa famille pour obtenir une réduction pondérale, demande personnelle de consultation et de prise en charge ou intervention d’un soignant (infirmière, puéricultrice, médecin scolaire, spécialiste ou de PMI ….), connaissance des risques pour la santé
- les tentatives précédentes de perte pondérale, les succès et les échecs
- la composition familiale, la situation socio-professionnelle des parents
- recueil du poids, de la taille, analyse et explications à donner à l’enfant des courbes de croissance staturo-pondérale et d’IMC avec repérage du rebond d’adiposité
- examen général avec recherche de signes évocateurs de causes secondaires d’obésité (hypercorticisme, hypothyroïdie, retard de croissance ou de développement psycho-moteur associé…)
- examen à la recherche de complications respiratoires, cardio-vasculaires (TA), métaboliques (acanthosis nigricans), orthopédiques, développement pubertaire
Elle peut être délicate car peut démasquer des situations de conflit entre l’enfant et ses parents du fait de l’instauration de mesures restrictives. Elle doit être menée avec doigté en cherchant à ne pas culpabiliser l’enfant
-évaluation des habitudes alimentaires de l’enfant sur la plan qualitatif (préférences alimentaires) et quantitatif au moment des repas pris à l’école, à la maison, le week-end, durant les vacances
-évaluation du comportement alimentaire au moment des repas, et à distance, grignotages : quoi, quand et pourquoi ?
- évaluation des habitudes familiales et des connaissances nutritionnelles : équilibre de l’alimentation, consommation de fruits et de légumes, de boissons sucrées, modes de cuisson, - -organisation familiale de la prise des repas
Evaluation du temps dédié à ces activités, de leur fréquence, du vécu et des difficultés rencontrées, de la raison d’un abandon éventuel d’activité ou des obstacles à la pratique
AU TERME DE CET EXAMEN
- en période péri-pubertaire ou pubertaire si antécédent familial de maladie métabolique
- en cas d’obésité sévère (IMC > 35) quelque soit l’âge
- en cas de syndrome métabolique clinique
Favoriser la motivation dans la durée par le renforcement de leur sentiment d’être capable, d’avoir confiance en eux, améliorer l’estime de soi avec le soutien et l’implication familiale indispensable.
Comment et pourquoi impliquer l’enfant ?
Docteur Catherine WEMEAU
Cette première consultation est un temps crucial car elle permettra d’orienter la prise en charge de l’enfant obèse et de sa famille et de fixer les premiers objectifs qui devront être compris et acceptés.
La durée de cette consultation dédiée entièrement à ce problème peut nécessiter qu’elle se déroule en plusieurs temps.
Il sera précisé :
- les antécédents familiaux d’obésité et de maladies métaboliques, les antécédents gestationnels (diabète , prise de poids maternel), néonataux (terme, poids/taille de naissance) et dans l’enfance
- selon les parents et l’enfant : la date d’apparition de la prise pondérale, les facteurs qui auraient pu la déterminer (évènement intra ou extra -familial, immobilisation, intervention chirurgicale….)
- le vécu de l’obésité par l’enfant et sa famille
- les raisons et la motivation de l’enfant et de sa famille pour obtenir une réduction pondérale, demande personnelle de consultation et de prise en charge ou intervention d’un soignant (infirmière, puéricultrice, médecin scolaire, spécialiste ou de PMI ….), connaissance des risques pour la santé
- les tentatives précédentes de perte pondérale, les succès et les échecs
- la composition familiale, la situation socio-professionnelle des parents
- recueil du poids, de la taille, analyse et explications à donner à l’enfant des courbes de croissance staturo-pondérale et d’IMC avec repérage du rebond d’adiposité
- examen général avec recherche de signes évocateurs de causes secondaires d’obésité (hypercorticisme, hypothyroïdie, retard de croissance ou de développement psycho-moteur associé…)
- examen à la recherche de complications respiratoires, cardio-vasculaires (TA), métaboliques (acanthosis nigricans), orthopédiques, développement pubertaire
Elle peut être délicate car peut démasquer des situations de conflit entre l’enfant et ses parents du fait de l’instauration de mesures restrictives. Elle doit être menée avec doigté en cherchant à ne pas culpabiliser l’enfant
-évaluation des habitudes alimentaires de l’enfant sur la plan qualitatif (préférences alimentaires) et quantitatif au moment des repas pris à l’école, à la maison, le week-end, durant les vacances
-évaluation du comportement alimentaire au moment des repas, et à distance, grignotages : quoi, quand et pourquoi ?
- évaluation des habitudes familiales et des connaissances nutritionnelles : équilibre de l’alimentation, consommation de fruits et de légumes, de boissons sucrées, modes de cuisson, - -organisation familiale de la prise des repas
Evaluation du temps dédié à ces activités, de leur fréquence, du vécu et des difficultés rencontrées, de la raison d’un abandon éventuel d’activité ou des obstacles à la pratique
AU TERME DE CET EXAMEN
- en période péri-pubertaire ou pubertaire si antécédent familial de maladie métabolique
- en cas d’obésité sévère (IMC > 35) quelque soit l’âge
- en cas de syndrome métabolique clinique
Favoriser la motivation dans la durée par le renforcement de leur sentiment d’être capable, d’avoir confiance en eux, améliorer l’estime de soi avec le soutien et l’implication familiale indispensable.
Qui sont ils, commente les explorer, indications chirurgicales.
Professeur Jean-Louis WEMEAU
La nodulation constitue d’abord un remaniement physiologique lié au vieillissement de la thyroïde. Environ 5 % des nodules cliniquement ou échographiquement découverts sont des cancers. La reconnaissance de tous les cancers n’apparaît pas pour une nécessité car beaucoup d’entre eux (micro-cancers de moins de 1 cm de diamètre) ne déterminent aucune morbidité. Enfin 10 % des nodules sont fonctionnels, captent les isotopes, et sont à risque de déterminer une hyperthyroïdie.
L’évaluation clinique est essentielle : il est de règle de se méfier des nodules durs, irréguliers, rapidement évolutifs, compressifs. Les nodules sont plus suspects lorsqu’ils apparaissent chez l’homme, chez l’enfant et chez le sujet âgé, après irradiation externe ou dans certaines maladies générales.
La TSH constitue l’examen à réaliser en premier lors de l’évaluation de tout nodule thyroïdien. Une valeur accrue fait suspecter une thyroïdite auto-immune et conduit alors seulement à la mesure des anticorps antithyropéroxydase. Une valeur basse suggère un nodule hyperfonctionnel, ce qu’authentifie l’examen scintigraphique. La calcitonine est indispensable pour tout nodule suspect et avant chirurgie. La thyroglobuline circulante ne constitue pas un marqueur diagnostique des cancers thyroïdiens localisés.
L’échographie couplée à l’évaluation des flux vasculaires au Doppler apporte des précisions pronostiques importantes sur le nodule et l’éventuelle dystrophie nodulaire du reste du parenchyme. Elle évalue les aires ganglionnaires. Elle est maintenant fréquemment couplée à l’élastométrie qui quantifie la dureté du nodule. Elle guide le choix des nodules qui doivent bénéficier de la ponction écho-guidée pour l’étude cytologique.
La cyto-ponction est contre-indiquée seulement sous anticoagulants et en cas de troubles de l’hémostase. Ses résultats sont maintenant communément présentés en six classes dites de BETHESDA qui apportent des précisions pronostiques quantifiées :
- classe 1 : cytologie ininterprétable
- classe 2 : bénin (3 % de cancers)
- classe 3 : lésion vésiculaire (5 à 15 % de cancers)
- classe 4 : tumeur folliculaire ou oncocytaire (15 à 30 % de cancers)
- classe 5 : suspect de malignité (60 à 75 % de cancers)
- classe 6 : malin (97 % de cancers)
Eventuellement la détection du gène BRAF aide à la reconnaissance des cancers papillaires. Cependant 15 à 30 % des cytologies restent indéterminées (classes 3,4 et 5). On voit venir avec intérêt l’avènement de tests diagnostiques appréciant l’expression de gènes permettant une meilleure distinction entre adénome et carcinome vésiculaires, avec une sensibilité de plus de 90 %.
Dans l’immédiat, seulement dans certaines situations ambiguës se justifient encore des scintigraphies au Technétium ou à l’Iode 123, puisque 10 % des nodules sont captants, en faveur de leur bonne différenciation. Elles peuvent être couplées à la scintigraphie au MIBI, électivement capté par les cellules en division.
Sont à opérer les nodules qui paraissent suspects de malignité cliniquement, échographiquement, cytologiquement, ou en raison de leur évolution (notamment d’un accroissement supérieur à 20 % par an). Dans les autres situations peut se discuter la surveillance progressivement espacée. Chez les sujets jeunes, l’hormonothérapie thyroïdienne à visée frénatrice peut être proposée, surtout dans les familles à risque pour prévenir l’évolution vers la constitution des goitres plurinodulaires.
Référence :
Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Jl Wémeau et al. Presse Med. 2011, 40 : 793-826
Qui sont ils, commente les explorer, indications chirurgicales.
Professeur Jean-Louis WEMEAU
La nodulation constitue d’abord un remaniement physiologique lié au vieillissement de la thyroïde. Environ 5 % des nodules cliniquement ou échographiquement découverts sont des cancers. La reconnaissance de tous les cancers n’apparaît pas pour une nécessité car beaucoup d’entre eux (micro-cancers de moins de 1 cm de diamètre) ne déterminent aucune morbidité. Enfin 10 % des nodules sont fonctionnels, captent les isotopes, et sont à risque de déterminer une hyperthyroïdie.
L’évaluation clinique est essentielle : il est de règle de se méfier des nodules durs, irréguliers, rapidement évolutifs, compressifs. Les nodules sont plus suspects lorsqu’ils apparaissent chez l’homme, chez l’enfant et chez le sujet âgé, après irradiation externe ou dans certaines maladies générales.
La TSH constitue l’examen à réaliser en premier lors de l’évaluation de tout nodule thyroïdien. Une valeur accrue fait suspecter une thyroïdite auto-immune et conduit alors seulement à la mesure des anticorps antithyropéroxydase. Une valeur basse suggère un nodule hyperfonctionnel, ce qu’authentifie l’examen scintigraphique. La calcitonine est indispensable pour tout nodule suspect et avant chirurgie. La thyroglobuline circulante ne constitue pas un marqueur diagnostique des cancers thyroïdiens localisés.
L’échographie couplée à l’évaluation des flux vasculaires au Doppler apporte des précisions pronostiques importantes sur le nodule et l’éventuelle dystrophie nodulaire du reste du parenchyme. Elle évalue les aires ganglionnaires. Elle est maintenant fréquemment couplée à l’élastométrie qui quantifie la dureté du nodule. Elle guide le choix des nodules qui doivent bénéficier de la ponction écho-guidée pour l’étude cytologique.
La cyto-ponction est contre-indiquée seulement sous anticoagulants et en cas de troubles de l’hémostase. Ses résultats sont maintenant communément présentés en six classes dites de BETHESDA qui apportent des précisions pronostiques quantifiées :
- classe 1 : cytologie ininterprétable
- classe 2 : bénin (3 % de cancers)
- classe 3 : lésion vésiculaire (5 à 15 % de cancers)
- classe 4 : tumeur folliculaire ou oncocytaire (15 à 30 % de cancers)
- classe 5 : suspect de malignité (60 à 75 % de cancers)
- classe 6 : malin (97 % de cancers)
Eventuellement la détection du gène BRAF aide à la reconnaissance des cancers papillaires. Cependant 15 à 30 % des cytologies restent indéterminées (classes 3,4 et 5). On voit venir avec intérêt l’avènement de tests diagnostiques appréciant l’expression de gènes permettant une meilleure distinction entre adénome et carcinome vésiculaires, avec une sensibilité de plus de 90 %.
Dans l’immédiat, seulement dans certaines situations ambiguës se justifient encore des scintigraphies au Technétium ou à l’Iode 123, puisque 10 % des nodules sont captants, en faveur de leur bonne différenciation. Elles peuvent être couplées à la scintigraphie au MIBI, électivement capté par les cellules en division.
Sont à opérer les nodules qui paraissent suspects de malignité cliniquement, échographiquement, cytologiquement, ou en raison de leur évolution (notamment d’un accroissement supérieur à 20 % par an). Dans les autres situations peut se discuter la surveillance progressivement espacée. Chez les sujets jeunes, l’hormonothérapie thyroïdienne à visée frénatrice peut être proposée, surtout dans les familles à risque pour prévenir l’évolution vers la constitution des goitres plurinodulaires.
Référence :
Recommandations de la Société Française d’Endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Jl Wémeau et al. Presse Med. 2011, 40 : 793-826
Eléments de débrouillage, les pathologies les plus fréquentes
Docteur Eric AUXENFANTS
La mesure des paramètres inflammatoires fait souvent partie du bilan biologique demandé par le médecin généraliste lors d’un contrôle biologique systématique, ou devant des manifestations fonctionnelles diverses, aspécifiques (asthénie, anorexie, amaigrissement…).
La découverte, dans ce contexte, d’une élévation des paramètres inflammatoires sans orientation clinique franche amène à la pratique d’une enquête étiologique méthodique qui se rapproche de celle effectuée en contexte de fièvre persistante, et à la réalisation d’explorations complémentaires qu’il faut hiérarchiser. Le cadre diagnostique étiologique rejoint celui de ces fièvres inexpliquées : infections, pathologies inflammatoires et néoplasiques.
Une proportion non négligeable de ces syndromes inflammatoires restent inexpliqués au terme de ces explorations, amenant à maintenir une surveillance clinique et biologique régulière des patients, voire la reprise à distance des explorations paracliniques . Certains de ces syndromes inflammatoires inexpliqués vont régresser spontanément.
Protéines de l’inflammation : quels paramètres tester ?
Les protéines de l’inflammation peuvent être divisées en protéines dites « positives « et protéines dites « négatives » en fonction de leur fluctuation à la hausse ou à la baisse au cours de la réaction inflammatoire (tableau 1).
Parmi les protéines dites positives c’est en première intention à la CRP que l’on va faire appel pour rechercher l’existence d’un syndrome inflammatoire, de par sa cinétique rapide, sa spécificité et sa sensibilité au diagnostic positif d’un état inflammatoire.
La VS tend à être moins utilisée, du fait qu’il s’agit un test plus global, qui reflète d’éventuels désordres protéiques sériques et s’avère moins spécifique pour le diagnostic de syndrome inflammatoire ; elle est source de faux positifs et de faux négatifs (tableau 2) mais reste pourtant intéressante dans certaines situations pathologiques notamment la maladie lupique ou la CRP est classiquement peu élevée en dehors d’une infection..
La réalisation d’un profil protéique peut être utile au diagnostic positif et étiologique d’un syndrome inflammatoire, faisant appel à la CRP, la fraction C3 du complément, les dosages des Ig GAM, les couples transferrine/albumine et haptoglobine/orosomucoïde. A défaut, l’analyse de l’électrophorèse des protéines (tableau 3) peut également apporter certaines informations, même si elle pêche par un défaut de sensibilité et de reproductibilité
Que peut révéler le syndrome inflammatoire ?
Pathologies infectieuses
Elles arrivent en première position dans les études de prévalence, sans doute moins fréquentes en proportion chez le sujet âgé que chez le sujet jeune
Bactériennes torpides : foyers ORL ou dentaires, foyers ou abcès profonds (pleuro-pulmonaires, hépatobiliaires, diverticulaires); tuberculose sous toutes ses formes ntamment extra-pulmonaires, endocardites, infections sur prothèses vasculaires ou orthopédiques ; syphilis…
Virales : CMV, EBV, VIH…
Parasitaires chroniques rarement apyrétiques
Pathologies inflammatoires
Rhumatismes inflammatoires chroniques ; PR, spondylo-arthropathies chez le sujet jeune, arthropathies micro-cristallines chez le sujet âgé
Connectivites (lupus essentiellement, Gougerot-Sjögren, myosites, connectivite mixte, sclérodermie, ) chez le sujet jeune
Vascularites, notamment la maladie de Horton qui doit être rapidement évoquée chez le sujet âgé de plus de 60 ans
Sarcoidose
MICI
Pathologies néoplasiques : hantise du clinicien, elles arrivent toutefois derrière les pathologies infectieuses et inflammatoires à tout âge ;
Tumeurs solides, notamment rénales, coliques, métastatiques hépatiques…
Hémopathies : Hodgkin, LMNH, myélodysplasies
Pathologies vasculaires
Maladie thrombo-embolique veineuse
Pathologies artérielles (dissections aortiques chroniques, anévrysmes aortiques)
Quelle démarche diagnostique ?
1/ en premier lieu, reprendre l’interrogatoire et un examen clinique complet+++
2/ explorations paracliniques , à planifier par niveaux
ü En première intention :
ü En seconde intention
ü En dernier lieu
Et si malgré tout, l’enquête reste vaine…
EG stable, pas de nouveau point d’appel clinique:
Surveillance et éventuel nouveau screening étiologique à distance
Dégradation de l’état général:
Reprise éventuelle d’emblée des investigations initiales non invasives ou discussion d’un traitement d’épreuve (corticothérapie ou traitement anti-bacillaire d’épreuve s’il y a des arguments en faveur d’une pathologie inflammatoire ou bacillaire)
Quelle évolution à terme ?
Dans une étude récente, parmi ces syndromes inflammatoires inexpliqués au terme de l’enquête diagnostique, 1/3 vont régresser spontanément, 1/3 vont persister , 1/3 vont finir par livrer leur secret (pathologies inflammatoires essentiellement)…
Pour en savoir plus…
Syndrome inflammatoire (accès libre on-line)
Thése de médecine faculté de médecine de Grenoble soutenue publiquement en octobre 2012 (accès libre on-line)
Evolution et pronostic à long terme des syndromes inflammatoires biologiques persistants et inexpliqués