Guide d’aide à la prise en charge des patients en soins palliatifs destiné aux médecins généralistes
Ceci a été présenté au cours du FORMATHON 2012 par Jean Pierre CORBINAU
http://formathon.fr/telechargement/Guide-Soins-Palliatifs-reference.pdf
Ceci a été présenté au cours du FORMATHON 2012 par Jean Pierre CORBINAU
http://formathon.fr/telechargement/Guide-Soins-Palliatifs-reference.pdf
Aidons la à choisir ?
Docteur Arnaud BONTE
121 rue Jacquemars Giélée Lille
Nouveau Planning Familial 16 avenue Kennedy Lille
La femme doit choisir… aidée par son médecin.
Chaque situation est particulière.
Le but de la contraception est d’éviter une grossesse non désirée : une adhésion parfaite de la femme au choix est donc absolument nécessaire.
Ce résumé se contente d’insister sur des points importants et ne vise en aucun cas à l’exhaustivité concernant les contre-indications majeures qui sont sensées être connues de chacun (et qu’on peut retrouver dans nos chers Vidal®, Dorosz® ou autre)
Diane 35® (et ses génériques)
C’est un traitement efficace de l’acné dont l’efficacité contraceptive ne fait pas de doute (malgré l’absence d’AMM)
La Drospirénone (Jasmine®,Jasminelle®, Yaz® etc..)
C’est un dérivé de l’aldactone (diurétique) qui donc ne favorise pas une perte de poids (contrairement à ce que pensent certaines patientes) : intérêt limité (et coûteux) dans les œdèmes cycliques.
Pilules de 3ème génération et pilules faiblement dosées.
- Le seul avantage clinique démontré des pilules de 3ème génération (sur les 2ème) concerne l’acné (pas le risque cardio-vasculaire, pas la prise de poids).
- Les études ont montré une baisse des accidents thrombo-emboliques quand la dose d’Ethinyl-œstradiol est inférieure à 50. Mais rien n’a été démontré pour ce qui est des doses inférieures à 30-40.
- La prescription de pilule très faiblement dosée (15 ou 20 microgramme) voire de micro-pilule progestative (Cérazette®) chez une jeune femme qui fume (en vue de limiter le risque cardio-vasculaire) n’a pas de fondement scientifique en 2012.
- Les pilules très faiblement dosées exposent à un risque plus élevé de grossesse non désirée.
- Les pilules très faiblement dosée entrainent un risque de spotting, de tensions mammaires (par blocage hypophysaire insuffisant qui se traduit par une dystrophie ovarienne avec ovaires gros et sensibles et des mastodynies).
- Une contraception plus dosée (les anciennes minidosées comme Minidril® ou Adépal®) voire normodosée (il n’en existe plus qu’une : Stédiril®) doit être proposée dans ces cas.
1.Ne prescrire que Cérazette® -non remboursée- qui a une tolérance de retard de 12 heures, au lieu de 3 heures pour Microval® -remboursée- ou Milligynon®.
2.Ce ne sont pas des contraceptions de première intention et elles ne doivent être prescrite qu’en cas de contre-indication à une contraception œstro-progestative (antécédent d’accident thromboembolique, HTA, allaitement). Les effets indésirables sont assez fréquents car les cycles (et donc saignements) sont mal contrôlés : aménorrhée pouvant faire craindre une grossesse (assez stressant pour la patiente) ou au contraire saignements fréquents et imprévisibles. Les pilules micro-progestatives sont à éviter chez les femmes ayant des manifestations d’hyperœstrogénie relative : dystrophie ovarienne, mastodynie, mastopathie bénigne, hyperplasie de l’endomètre, fibromes utérins.
3.Rappel important : le risque de GEU est augmenté (par diminution de la mobilité tubaire).
Peu utilisé en France où il est réservé, de fait, à une population particulière (psy)
Dépo-Provera® (1 injection tous les 3 mois) peut parfois servir (coût dérisoire, pas d’oubli, invisibilité, pas de retrait à faire contrairement à l’implant). Utilisation marginale.
C’est un problème fréquent dont les conséquences peuvent être
dramatiques. Quelques solutions possibles en prévention :
Quelques remarques sur les contre-indications des œstro-progestatifs :
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena® (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 en réalité pour les DIU au cuivre)
Laisser la femme choisir..comme d’habitude.
Mirena® = 125,37 € remboursables à 65 %
stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à n’importe quel mot à tout moment du cycle en l’absence de grossesse.
Contre-indication peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena® est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifiée)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena®)
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins.
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
Ne pas oublier de se protéger des infections sexuellement transmissibles
Un délai de 4 mois est légal avant sa réalisation.
Ligature de trompe, procédé Essure®, Vasectomie..
Biologie :
Examen gynécologique :
Le Frottis de dépistage du cancer du col:
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Ce qu’il faut retenir
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Le risque de thrombose de la prise de pilule
Une étude cas-témoins rétrospective MEGA (Dutch Mega study) a été conduite aux Pays-Bas chez 1 524 sujets versus 1 760 témoins [7], Le risque relatif (RR) moyen de thrombose sous pilule est de 5, mais différent selon le progestatif associé :
– EE + lévonorgestrel (LNG) : 3,6 [3,7-4,6], – EE + gestodène (GSD) : 5,6, – EE + désogestrel (DSG) : 7,3, – EE + acétate de cyprotérone (CPA) : 6,8, – EE + drospirénone (DRSP) : 6,3.
L’AFSSAPS fait le point sur le risque de thrombose de la prise de pilule. C’est résumé en une phrase : pour 100 000 femmes par an, la grossesse génère 60 accidents thromboemboliques, les pilules à base de lévonorgestrel (2ème génération) environ 20 cas, les pilules à base de désogestrel ou de gestodène (3ème génération) ou à base de drospirénone (4ème génération) environ 40 cas et les femmes non utilisatrices de pilules 5 à 10 cas. Dans 1 à 2 % des cas, les accidents thromboemboliques veineux sont d’évolution fatale.
HTA et Pilule
Une conférence de consensus de la Société française d’endocrinologie (SFE) en 2010 sur la contraception des femmes à risque signalait que, chez les hypertendues, les œstro-progestatifs – quelle que soit la voie d’administration – ne sont pas des molécules de première intention. La contre-indication est relative chez les femmes âgées de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre facteur de risque. Elle est absolue dans tous les autres cas. À noter aussi que les œstro-progestatifs ne sont pas contre-indiqués chez les femmes ayant un antécédent d’HTA gravidique sans aucune séquelle
Sources : HAS, AFSSAPS, OMS, Dorosz (principalement)
J’ai fait le choix volontaire de citer les noms de marque (quand ils me semblent mieux connus et moins apte à induire des confusions que les DCI) afin de faciliter la compréhension.
Pieds dedans, pieds dehors, genoux dedans, genoux dehors.
Docteur Eric NECTOUX
Département de Chirurgie et Orthopédie de l’Enfant, Pôle Enfant
CHRU LILLE, Hôpital Jeanne de Flandre
Avenue Eugène Avinée 59037 LILLE Cedex
Les troubles de la marche de l’enfant sont le pain quotidien de l’orthopédiste pédiatre, étant le motif de consultation le plus fréquent. Ce dernier n’est qu’exceptionnellement en rapport avec une plainte de l’enfant, en revanche l’inquiétude parentale prime : « il tombe tout le temps », « il s’emmêle les pieds ». Après un bref rappel de la croissance physiologique de l’enfant, nous envisagerons les principales pathologies et les conduites à tenir.
I) PIEDS DEDANS, PIEDS DEHORS
1) Développement normal de la torsion des os longs du membre inférieur [1]
L’orientation des pieds en station debout immobile mais aussi à la marche est fonction de la torsion des deux segments du membre inférieur, fémoral et tibial.
La torsion fémorale se définit par l’angle formé entre le plan col-tête du fémur avec le plan frontal bicondylien. Orienté en avant, cet angle est de 35° à la naissance, et se stabilise entre 10 et 15° à la fin de la puberté. Ainsi, en cas d’antéversion du col fémoral (=antétorsion fémorale), le plan bicondylien va se retrouver orienté en dedans (genoux qui louchent).
La torsion tibiale se définit par l’angle formé entre le plan frontal du genou et le plan passant par l’axe bimalléolaire. Cet angle nul à la naissance, atteint 20 à 30° en fin de puberté en raison de l’apparition progressive d’une torsion tibiale externe physiologique. Genou au zénith, toute hypertorsion tibiale externe ou toute torsion tibiale interne excessive va porter le pied en dehors ou en dedans.
Ces deux torsions, ainsi que leurs variantes pathologiques, peuvent s’associer.
2) Examen clinique [2]
Les troubles de l’orientation des pieds se démasquent mieux à la marche. L’enfant à tendance à corriger son trouble en se sachant observé, et il faut toujours essayer de lui détourner l’attention plutôt que de le faire marcher « comme pour un défilé de mode ». Il faut regarder l’axe des genoux qui doivent être « droit devant » plutôt qu’orientés en dedans ou en dehors. L’axe du pas doit être neutre ou légèrement en dehors de 10°. Le saut monopodal (après 5 ans) entraîne une accentuation des troubles.
La torsion fémorale s’apprécie en décubitus ventral hanche en extension complète et genou fléchi à 90°. Normalement on retrouve un volant d’amplitudes de 45° en rotation interne et externe. En cas d’hyperantéversion du col fémoral, il est possible d’amener la jambe en dehors dans le plan de la table d’examen (rotation interne+++), alors qu’il est difficile de gagner plus d’une dizaine de degrés en rotation externe.
La torsion tibiale s’apprécie en décubitus dorsal, genou au zénith. La ligne bimalléolaire donne alors le sens et l’importance de la torsion jambière.
Enfin l’examen des pieds s’assure qu’il n’y a pas d’anomalies coexistantes, notamment un metatarsus varus du jeune enfant qui peut donner le change avec une torsion tibiale interne au premier abord.
3) Examens complémentaires
Ils sont exceptionnellement utiles. Chez l’enfant qui apprend à marcher, il est classique de demander une radiographie de bassin pour ne pas méconnaître une subluxation congénitale de hanche uniquement en cas de forte hyperantéversion dite du col fémoral. La mesure radiologique par TDM, ou plus récemment par stéréoradiographie EOS [3], reste de l’indication du chirurgien orthopédiste, qu’à titre préopératoire, le cas échéant.
4) Attitude thérapeutique pour les pieds en dedans [4]
a) Augmentation de la torsion fémorale
C’est le plus fréquent vice de torsion (70% des consultations pour pieds qui tournent). Il est responsable des rotules qui louchent avec un faux aspect de genu varum. En première approche, il faut viser à supprimer la position assise en W dite « en grenouille ». Dans un tiers des cas, la correction est spontanée jusque vers 15 ans, dans 20% des cas la démarche en rotation interne persiste. Dans 50% des cas environ, le trouble disparait malgré la persistance de l’anomalie architecturale fémorale, grâce à une hypertorsion tibiale externe compensatrice. Dans les cas très sévères et très gênants, une ostéotomie de dérotation peut être pratiquée après l’âge de 8 ans (globalement 1 cas sur 1000).
b) Torsion interne de jambe
Elle se rencontre chez le jeune enfant (2-3 ans), qui n’a pas commencé sa torsion tibiale externe physiologique. Il faut essayer de supprimer la position assise pieds sous les fesses dite « en prière mahométane ». Ce trouble se corrige tout seul jusqu’à 7 ans environ dans la grande majorité des cas. Exceptionnellement il est indiqué de confectionner des attelles nocturnes avec chaussons de mise en rotation externe. Si le trouble est encore constaté tardivement à l’adolescence, une dérotation de jambe peut être indiquée (là encore de manière très exceptionnelle).
5) Attitude thérapeutique pour les pieds en dehors [4]
a) Coxa retrorsa
Cette rétroversion du col fémorale est rare, caractérisée par des rotules et des pieds orientés en dehors. Cette anomalie se découvre souvent tardivement vers 12-15ans. Cette situation clinique doit pour autant TOUJOURS faire suspecter en premier lieu la bien plus fréquente épiphysiolyse fémorale supérieure de l’adolescent. Il est conseillé dans ce cas de faire pratiquer une radiographie de bassin de face et de hanche de profil selon Dunn. Une correction chirurgicale n’est qu’exceptionnellement nécessaire en fonction des troubles.
b) Hypertorsion tibiale externe
Elle se définit par une torsion tibiale externe de plus de 55° environ. Cette fois ci, si l’anomalie est isolée, l’angle du pas est exagéré mais les rotules sont dans l’axe.
Souvent cette anomalie correspond très souvent à la correction sous-jacente de l’hyperantéversion du col fémoral évoquée en 4)a). On a alors une « triple déformation » avec hyperantéversion du col fémoral, genoux en dedans, et pieds en dehors. La quadruple ostéotomie de correction, très lourde, n’est qu’exceptionnellement proposée en l’absence de gêne majeure.
6) Conclusion
La démarche pieds en dedans ou en dehors est donc expliquée par un trouble de torsion des segments jambiers sus-jacents, isolé ou combiné. Ce trouble disparait presque toujours spontanément, ou du moins se corrige de manière à ne pas provoquer de gêne chez l’enfant. Ces pieds qui tournent ne nécessitent donc une consultation spécialisée qu’en cas de persistance du trouble, de gêne importante, ou si le médecin traitant habituel de l’enfant tient à éliminer une possible cause pathologique sous-jacente (épiphysiolyse fémorale supérieure, malformation de membre, séquelle de traumatisme, pathologie centrale…etc.…)
II) GENOUX DEDANS, GENOUX DEHORS
1) Croissance normale des membres inférieurs. [5]
Comme les déviations de l’axe du pied, les déviations axiales du genou dans le plan frontal sont extrêmement fréquentes chez l’enfant. Le genu varum est physiologique chez le nouveau-né en raison d’une arcuature tibiale frontale. Il doit avoir disparu vers 2 ans. Ensuite apparait un valgus fémoro-tibial jusque vers l’âge de 5 ans, qui va ensuite se résorber. Le morphotype incriminé est souvent retrouvé dans la famille.
Chez le préadolescent, on retient le diagnostic de genu varum au-delà de 4cm d’écart intercondylien (EIC), et le diagnostic de genu valgum au-delà de 8cm d’écart inter-malléolaire (EIM).
Il est primordial de pouvoir classer ces déformations très tôt dans un des deux grands groupes d’anomalies du plan frontal : idiopathique(de loin le plus fréquent) et secondaire (maladies génétiques, épiphysiodèse post-traumatique ou post-infectieuse, vasculaires, infirmité motrice cérébrale a minima…)
2) Examen clinique [6]
A la marche, on peut noter si les genoux se touchent ou se croisent.
A l’examen statique, il faut placer l’enfant debout rotules de face. On mesure ensuite l’EIC malléoles internes au contact, ou l’EIM condyles fémoraux médiaux au contact. Il faut ensuite répéter ces mesures couché, rotules au zénith. Cette surveillance simple montre, en cas de stabilité des mesures avec la croissance, une correction du trouble.
Il convient également de noter si des troubles de torsion des segments fémoral et tibial sont présents (cf I)2) ).
3) Examens complémentaires
Il est préférable de réaliser un pangonogramme debout rotules de face lors de la première consultation, pour ne pas méconnaître une cause pathologique. De plus cela permet de localiser le lieu de la désaxation et l’orientation de l’interligne articulaire. Idéalement, cette radiographie devrait être faite par technique EOS moins irradiante[3], mais la couverture nationale est encore faible. En cas de déviation axiale idiopathique, la surveillance ultérieure peut n’être que clinique.
4) Attitude thérapeutique pour le genu varum.
a) Genu varum physiologique
Il s’agit de l’arcuature tibiale du nouveau-né. Bénigne, elle est spontanément résolutive et il convient de rassurer les parents.
b) Genu varum idiopathique
Il s’agit souvent de la persistance puis de l’aggravation du précédent, après l’âge de 2 ans, régulièrement associé à une hypertorsion tibiale interne. Ceci est souvent retrouvé chez les sujets à peau noire. Une surveillance semestrielle est indiquée afin de diagnostiquer une éventuelle maladie de Blount (tibia vara par anomalie de croissance de la physe proximale et médiale des tibias), mais dans la grande majorité des cas, ce trouble finit par se résorber de lui-même. En cas d’aggravation régulière, une radiographie des genoux et une consultation spécialisée sont indispensables.
c) Genu varum secondaire : post-traumatique, post-infectieux…)
Il est du à une épiphysiodèse partielle interne de la physe fémorale inférieure ou tibiale supérieure (voire mixte). Toute anomalie de la démarche après une fracture des os longs ou une infection ostéo-articulaire doit conduire à une consultation spécialisée, ne serait ce que pour rassurer l’enfant et sa famille, même si habituellement un suivi post-fracturaire ou post-infectieux est organisé par l’équipe qui a pris en charge l’enfant. Le traitement est complexe, car compléter une épiphysiodèse ou pratiquer une désépiphysiodèse donne des résultats inconstants.
d) Rachitisme et maladies constitutionnelles
Le rachitisme carentiel est malheureusement de plus en plus souvent rencontré, notamment chez les populations immigrées qui n’ont pas de bonne surveillance médicale. Il faut le suspecter typiquement chez les sujets à peau mate ou noire en présence d’un EIC de plus de 5cm après 2 ans. La guérison est spontanée sous vitamine D dans un délai de 1 à 2 ans.
Les rachitismes vitamino-résistants se transmettent sur un mode autosomique dominant, et une histoire familiale est souvent présente. Le bilan phospho-calcique assure le diagnostic en premier lieu, avant la recherche plus spécialisée du type d’anomalie métabolique. Les déformations associées ne se corrigent pas médicalement, et la chirurgie est alors souvent nécessaire.
Certaines maladies constitutionnelles présentent à décrire un genu varum (hypochondroplasie, dysostose métaphysaire de Schmidt…), qui fait souvent l’objet d’une correction chirurgicale en cas de gêne.
5) Attitude thérapeutique pour le genu valgum
a) Genu valgum physiologique
Les parents signalent des chutes fréquentes, entre 2 et 5 ans. Trop souvent ces enfants sont vus en consultation spécialisée avec des semelles de correction d’axe. Coûteuses et inutiles, souvent vantées à tort par les podologues, elles doivent être évitées ! Il convient au contraire de rassurer les parents, la correction étant spontanée dans l’immense majorité des cas.
b) Genu valgum de l’enfant obèse
De plus en plus fréquent, il s’agit d’un faux genu valgum dans bon nombre de cas. C’est l’excès de tissu adipeux qui gêne le rapprochement des membres inferieurs. Le traitement est ô combien difficile, car il consiste en un accompagnement psychologique et des règles hygiéno-diététiques souvent difficiles à faire observer par l’enfant, mais surtout par sa famille. En cas de doute sur un toujours possible vrai genu valgum, il est tout à fait licite de faire pratiquer un pangonogramme axé des membres inférieurs.
c) Genu valgum de l’adolescent à IMC normal
L’examen clinique doit éliminer le faux genu valgum, que l’on retrouve parfois chez certaines jeunes filles pourtant de poids normal. Au-delà de 8cm d’EIM, il sera proposé par le chirurgien orthopédiste pédiatre un ralentissement de croissance de la physe tibiale supérieure ou fémorale inférieure à sa partie interne, à l’aide d’un vissage percutané transphysaire, d’une plaque en 8 de correction, ou d’un agrafage selon Blount, ces différentes techniques étant affaire d’école. Cela nécessite de planifier le timing opératoire, et des clichés d’âge osseux selon Greulich et Pyle (poignet ) et Sauvegrain (coude) sont utiles à la prise de décisions.
6) Conclusion
Le genu varum, physiologique à la naissance, ne peut être vu par l’orthopédiste qu’en cas d’aggravation, d’asymétrie, ou d’EIC majeur > 4cm.
Le genu valgum est banal et résolutif s’il est bilatéral, symétrique et modéré d’EIM < 8cm. Sinon, il doit faire l’objet d’une consultation spécialisée.
REFERENCES
1 : Cahuzac JP. Vices de torsion du membre inférieur. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. 1989 ; 34 :35-45
2 :Seringe R. Démarche portant la pointe des pieds en dedans ou en dehors. In : « Orthopédie du nouveau-né à l’adolescent ». Ed.Masson, 2è édition. Paris 2005
3: Gheno R, Nectoux E, Herbaux B, Baldisserotto M, Glock L, Cotten A, et al. Three-dimensional measurements of the lower extremity in children and adolescents using a low-dose biplanar X-ray device. European Radiology 2011 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22011904
4: Fenoll B, Senah C, Cadilhac C. Les « pieds qui tournent ». In: Le pied de l’enfant. Monographie du GEOP. Ed Sauramps, Montpellier 2001.
5: Violas P. Physiopathologie de la croissance des membres inférieurs. In: Conférences d’enseignement de la SOFCOT 2009; Ed Elsevier Masson SAS 97: 207-218
6: Seringe R. Déformations des membres. Genu Valgum et Genu Varum. In : « Orthopédie du nouveau-né à l’adolescent ». Ed.Masson, 2è édition. Paris 2005
Le rôle primordial de l’interrogatoire.
Docteur Jean-François CLAERBOUT
La diarrhée chronique se définit par une émission de selles supérieure à 300 grammes pendant 24 heures et cela depuis plus de trois semaines.
Cette définition « officielle » n’est pas celle qu’utilisent nos patients : ils nous parlent d’une fréquence de selles importante, supérieure à leurs habitudes. Ils nous parlent d’un aspect de selles qui ne leur convient pas, car liquide ou mou.
En fait ce sont leurs plaintes, parfois réitérées qui nous amènent à envisager l’exploration de leur transit intestinal.
Plutôt que de chercher à affirmer la réalité de cette diarrhée, il faut dans un premier temps éliminer ce qui n’en est pas une, c’est-à-dire la « fausse diarrhée », symptôme fréquent, souvent méconnu du patient comme de son médecin. La fausse diarrhée correspond en fait à une traduction particulière de sujets constipés(ées) qui ont des exonérations fragmentées, incomplètes, fréquentes dans la journée, mais avec un colon, voire un rectum, empli de matières ne s’éliminant que de façon partielle, insuffisante, donnant ainsi l’illusion de selles fréquentes et d’aspect différent. Un interrogatoire attentif, la notion d’une constipation habituelle, parfois bien tolérée, se modifiant récemment à la faveur d’un blocage intestinal (accident, hospitalisation, médicament constipant) doivent permettre de redresser le diagnostic. Le toucher rectal, par la mise en évidence de matières (voire d’un fécalome) confirmera cette fausse diarrhée. Tout l’art de notre profession sera alors de convaincre ces patients(es) de l’existence de cette constipation, et de modifier leurs habitudes alimentaires et médicamenteuses contraires.
Il convient également de différencier une diarrhée chronique, d’une incontinence fécale difficilement avouée, justifiant alors d’une exploration ano-rectale sphinctérienne.
L’élimination de glaires rectales parfois déclarée comme « diarrhée » amènera à rechercher des lésions rectales tumorales ou inflammatoires.
D’abord deux aphorismes à avoir en tête en permanence :
- 90 % des causes des diarrhées chroniques sont coliques
- 80 % sont fonctionnelles
La démarche diagnostique s’effectue en trois étapes successives :
1- clinique :
l’enquête clinique initiale permet souvent d’évoquer l’étiologie et oriente les
examens complémentaires
2- morphologique (endoscopie, histologie, imagerie)
précède toute autre exploration en raison de sa rentabilité diagnostique
3- chimique : l’exploration des selles n’intervient que secondairement
Première étape clinique
L’interrogatoire est capital et permet d’éviter des examens inappropriés.
Caractères de la diarrhée :
Evolution dans la journée :
Aspect des selles :
Signes associés :
Contexte général :
L’examen Clinique :
A l’issue de cette enquête initiale, méthodique, il est possible de répondre à 3 questions :
1 – s’agit-il d’une vraie diarrhée ?
2 – y a-t-il des signes qui orientent vers une démarche spécifique ?
3 – faut-il passer à une deuxième étape stratégique ?
OUI : si la diarrhée est récente < 3 mois
NON : on peut évoquer alors l’hypothèse de colopathie fonctionnelle
Deuxième étape biologique et morphologique
3 objectifs :
1- Examen parasitologique des selles
la coproculture n’a ici aucun intérêt en dehors de la recherche particulière de Clostridium si une colite post-antibiotique est évoquée
2- Examens biologiques « standard »
Ils permettront d’évoquer un syndrome inflammatoire, une hémorragie occulte, une malabsorption, une hyperthyroïdie…
3- La coloscopie avec iléoscopie éventuellement accompagnée de biopsies
objectivera une pathologie tumorale et /ou inflammatoire du colon
et sera complétée au cours de la même AG d’une endoscopie haute
avec biopsies duodénales (malabsorption)
A l’issue de cette deuxième étape, on aura reconnu la grande majorité des causes des diarrhées
S’il n’y a pas d’anomalie biologique et morphologique,l’hypothèse de colopathie fonctionnelle est vraisemblable :
on rassure, on traite et on surveille…
Troisième étape : chimique
Exploration fonctionnelle… et étude du mécanisme de la diarrhée.
Si, comme dit plus haut, la coproculture n’a pas sa place, c’est ici que vient s’inscrire la recherche de graisses sur la totalité des selles de 3 jours, après régime de charge en lipides.
Au-delà de 5 à 7 gr de graisses par 24 heures, on parle de stéatorrhée.
Ce qui permet de distinguer :
- les diarrhées avec stéatorrhée :
par maldigestion d’origine bilio-pancréatique
par malabsorption d’origine intestinale
- les diarrhées hydroélectrolytiques sans stéatorrhée :
exsudatives lésionnelles : tumeurs, colites
osmotiques
sécrétoires
motrices
Maldigestion d’origine bilio-pancréatique
Un déficit enzymatique pancréatique, notamment en lipase, crée une insuffisance pancréatique, limitant la dégradation des grosses molécules lipidiques au niveau duodénal, et bloquant les possibilités d’absorption au niveau du grêle, d’où leur élimination fécale.
Etiologies :
pancréatites chroniques, cancer du pancréas,
cholestases chroniques
la mucoviscidose.
Malabsorption d’origine intestinale
L’insuffisance d’absorption au niveau du grêle se manifeste par une stéatorrhée avec amaigrissement et signes de carence : glycémie, cholestérolémie, K, Ca, ferritine, TP, B12, folates…
Le diagnostic est affirmé par les biopsies duodénales per-endoscopiques, et l’exploration morphologique du grêle (vidéo capsule, entéroscanner, entéroscopie)
Etiologies :
Lambliase
Maladie coeliaque : atrophie des villosités, Atc antitransglutaminase
Ttt : régime sans gluten
Anomalies anatomiques du grêle : résections, fistules, diverticules..
Maladie de Whipple : hypertrophie d’origine bactérienne des villosités
Ttt : antibiothérapie
Lymphome, sclérodermie, amylose, mastocytose, Waldmann
Maladie des chaînes α, lymphangiectasies…
(et autres causes exceptionnelles…)
Diarrhées osmotiques
L’ingestion de solutés de faible poids moléculaire peu ou pas absorbables provoque une hyperosmolarité du contenu fécal et un appel d’eau vers la lumière intestinale.
Cette dilution est à l’origine d’une diarrhée abondante : 500 à 1000 gr / 24 heures. Les selles sont mousseuses, irritantes.
Météorisme et flatulence sont provoqués par l’augmentation des acides organiques.
Cette diarrhée est améliorée par le jeûne et la réduction des ingestions osmotiques.
Etiologies :
Laxatifs osmotiques: sulfate de Na
lactulose
Antiacides : Mg
Abus d‘Hydrates de Carbone : fermentation
Déficit en lactase, et autres sucrases (congénital ou acquis)
Sorbitol : chewing gum
Mannitol
Fructose : abus de jus de fruits
Diarrhées sécrétoires
par augmentation des sécrétions digestives qui dépassent les capacités de réabsorption.
Les selles sont alors liquides, aqueuses, diurnes et nocturnes
abondantes = 1litre / 24 h
associées à une hypokaliémie, une insuffisance rénale fonctionnelle
La diarrhée résiste au jeûne.
Etiologies :
Laxatifs drastiques : anthraquinones, phénolphtaléines
Biguanides, colchicine
Lésions coliques hyper sécrétantes
tumorales : villeuses
inflammatoires : colites ulcérées, microscopiques
Vipome : Werner-Morisson (tumeur pancréatique)
Diarrhées motrices
Par accélération du transit, le test au carmin est inférieur à 8 heures.Les selles sont nombreuses, impérieuses, matinales : réveille-matin, et postprandiales,
avec résidus alimentaires. Leur abondance est moyenne < 500 gr / 24 h, contrastant avec le nombre d’exonérations.
Cette diarrhée répond aux ralentisseurs du transit, et est améliorée et même stoppée par le jeûne.
Etiologies :
Anatomique : gastrectomie, résections du grêle, fistules
Diarrhée fonctionnelle idiopathique : 80 % des cas
Ce qu’il faut retenir
- 90% des diarrhées chroniques sont d’origine colique
- les causes des diarrhées chroniques sont très nombreuses mais le diagnostic étiologique est souvent facile, dès le bilan initial
- les diarrhées hydro électrolytiques sont plus fréquentes que les diarrhées par malabsorption
- les diarrhées hydro électrolytiques sont le plus souvent idiopathiques correspondant à la colopathie fonctionnelle mais il s’agit néanmoins d’un diagnostic d’élimination
- la maladie cœliaque est la malabsorption la plus fréquente
- il y a une cinquantaine d’étiologies possibles, mais 5 doivent être évoquées d’emblée par leur fréquence, leur gravité ou leur facilité diagnostique :
Pratiques à privilégier
- un interrogatoire et un examen clinique complets et attentifs, complétés par quelques examens biologiques simples éviteront souvent bien des examens inutiles
- en l’absence d’éléments d’orientation, le bilan d’une diarrhée débute par des examens morphologiques : iléo coloscopie + endoscopie haute + biopsies- l’examen parasitologique des selles est utile
Pratiques à éviter
- l’examen fonctionnel de la digestion n’a aucun intérêt,
- en revanche, le dosage des graisses fécales peut-être utile secondairement
- la coproculture n’est pas utile
(sauf chez l’immunodéprimé ou pour rechercher un clostridium)
- la maladie cœliaque est la malabsorption la plus fréquente
- il y a une cinquantaine d’étiologies possibles, mais 5 doivent être évoquées d’emblée par leur fréquence, leur gravité ou leur facilité diagnostique :
Symptômes et environnement : nos difficultés de prise en charge.
Docteur Philippe DELCAMBRE
Docteur Jean-Pierre CORBINAU
Cette intervention s’inscrit dans la suite des précédents Formathons portant sur les soins palliatifs. Ont déjà été traités les antalgiques et les paliers de l’OMS, les douleurs cancéreuses et leurs traitements, les symptômes autres que la douleur, les HAD et les réseaux, le thème « mon patient a décidé de mourir à domicile ». Vous pouvez retrouver les abstracts des années précédentes dans les cahiers du Formathon sur le site www.formathon.fr
Qui mieux que le médecin de famille peut accompagner une personne dans sa fin de vie à domicile ? C’est par sa particularité de médecin traitant, par sa connaissance du patient et de son entourage familier, du fait qu’il les connaît souvent depuis de longues années qu’il peut assumer cette prise en charge difficile.
L’évolution ultime d’une maladie s’accompagne de symptômes qu’il faut alors gérer dans le but d’améliorer le confort du patient. Ainsi nous sommes amenés à traiter divers symptômes dont la douleur qui en reste le maître.
Il faut aussi tenir compte de l’environnement du patient, savoir anticiper l’apparition des symptômes, prescrire des protocoles anticipés pour les autres soignants du domicile, voire la famille, évoquer si cela n’est déjà fait les directives anticipées et évoquer la loi Léonetti avec le patient et/ou son entourage et notamment la personne de confiance qu’il aura peut-être déjà désignée.
Et puis, parfois, de façon claire, de façon implicite ou jamais exprimée, la problématique de la phase ultime, de la « sédation », de l’ « endormissement »… vient compliquer la fin de vie en bousculant les valeurs de chacun…
La liste des symptômes est longue et il serait fastidieux et peu intéressant de tous les aborder…
Nous aborderons durant ce colloque, toutes ces problématiques de façon interactive avec des cas cliniques où chaque participant pourra s’exprimer et se retrouver dans ses expériences professionnelles.
Deux de nos jeunes confrères, ont élaboré un guide d’aide à la prise en charge des patients en soins palliatifs à domicile destiné aux médecins généralistes. Ce travail de thèse est remarquable et il sera utile à chaque médecin pour les prises en charge à venir. Il est accessible sur le net, mais vous trouverez ce guide sur le site du Formathon et vous aurez la possibilité de l’imprimer. Il reprend l’essentiel du contexte de prise en charge des soins palliatifs et fournit un annuaire des structures de la métropole de Lille et apporte une synthèse pratique de huit symptômes les plus souvent rencontrés.
http://formathon.fr/new/wp-content/uploads/2012/03/Guide-Soins-Palliatifs-reference.pdf
Une chose à ne pas oublier… il ne faut jamais rester seul pour prendre en charge un patient en soins palliatifs, la notion de pluridisciplinarité est essentielle et primordiale. Ne pas s’enfermer dans ses croyances, dans ses certitudes ; accompagner, c’est être à côté. Il faut respecter l’autre dans son parcours et tout mettre en œuvre pour lui permettre de vivre au mieux le temps qui lui reste.
C’est dans cet état d’esprit que sera animé ce colloque où chacun pourra exprimer son avis, ses difficultés, ses doutes…
Pour en savoir plus :