Ce sont des gestes de médecine générale !
Docteur Arnaud BONTE
STERILET
Pose de stérilet ou Dispositif Intra Utérin (DIU)
Tarification CCAM : JKLD001 = 38,40 €
Il n’existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d’équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins. Il est conseillé d’avoir de l’atropine et de l’adrénaline dans sa trousse d’urgence.
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne d’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 à 10 en réalité pour les DIU au cuivre certains ont l’AMM pour 10 ans comme le Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard)
Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens)
Laisser la femme choisir… Comme toujours.
Mirena = 125,37 € remboursables à 65 %
Stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
D’un point de vue strictement pratique : le Gynelle 375 est le plus facile à poser (on pousse et c’est tout)
Les 2 DIU ayant du cuivre sur les manchons latéraux (Mona Lisa CuT 380A QL et le TT 380 Standard) ont une efficacité légèrement supérieures d’après la littérature, et ont une durée officielle de 10 ans (AMM)
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l’absence de grossesse. Il est cependant conseillé de le poser en fin de règles, période la plus favorable, car le canal cervical est alors plus dilaté, ce qui favorise l’insertion.
Contre-indications peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d’observance.
Faciliter la pose par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifié)
1. La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante) ++
2. 2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg +++
3. Avant la pose de la pince : petite anesthésie locale du col : quelques cc de Xylocaïne 1% tamponnée avec 10% de bicarbonate (l’injection de Xylocaïne pure dans le col est douloureuse)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec certains DIU mais pas Mirena)
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l’absence de douleur (infection pelvienne) et l’absence d’expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
La patiente ne doit pas oublier de se protéger les infections sexuellement transmissibles
La pose
Faire un TV : utérus rétroversé ? (Dans ce cas il vaut mieux poser la pince de Pozzi sur la lèvre postérieure).
Mettre le spéculum et faire éventuellement une petite anesthésie de l’endroit où va être mise la pince de Pozzi (2 cc de Xylocaïne bicarbonatée dans une seringue de 10 ml et aiguille à insuline)
Mettre la pince de Pozzi.
Faire l’hystéromètrie.
Après ouverture de l’emballage, manipuler le dispositif à plat ou dirigé vers le haut pour éviter les risques de chute sur le sol. Placer la bague au niveau de la valeur correspondant, en centimètres, à la profondeur utérine de la patiente définie par la mesure de l’hystéromètrie. Pousser progressivement sur le poussoir afin de faire rentrer le corps et les bras du DIU dans le tube inserteur. Laisser affleurer le DIU du tube inserteur (environ 2 mm) pour faciliter le passage atraumatique du col.
Introduire l’ensemble dans le canal cervical et le pousser jusqu’à ce que la bague soit au contact du col.
Maintenir fixe le poussoir et tirer vers soi le tube inserteur sur une longueur de 2 cm environ, puis repousser le poussoir pour bien enfoncer le DIU.
Retirer le poussoir puis l’inserteur, le DIU est alors en place hors du tube.
Couper le fil à 2 ou 3 cm de l’orifice externe du col (pas trop court !! Il est plus facile à raccourcir qu’à rallonger ; un fil un peu long est également moins gênant : effet « cheveu en brosse » d’un fil trop court)
IMPLANT
Pose de Nexplanon
L’implant doit être inséré entre le 1er jour (1er jour des menstruations) et le 5e jour du cycle menstruel, même si la femme saigne toujours; ou en relais d’une pilule.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine)
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point d’insertion juste sous la peau. Le tissu sous-cutané n’est pas sensible et l’insertion ne sera pas douloureuse (autre possibilité : patch d’Emla à mettre 1 heure avant mais moins pratique)
Patiente allongée, main sous la tête (bras non dominant)
L’implant doit être inséré en sous-cutané, juste sous la peau (pour éviter une lésion nerveuse ou une migration et prévoir un retrait facile) : après avoir pénétré la peau avec l’inserteur, soulever l’ensemble en poussant l’inserteur sous la peau
Retrait de Nexplanon
Cotation CCAM QZGA002 = 41,80 €
Matériel :
Petite pince (type mini Kocher ou pince mosquito courbe) (il vaut mieux en avoir 2 dans la boite)
Bistouri (type 11)
Xylocaïne 1%
Retrait
Patiente allongée, main sous la tête.
Désinfection (Bétadine ou Biseptine).
Anesthésie locale à la Xylocaïne pure 1% avec une seringue à insuline (1 ml) au point de retrait (sous l’implant pour qu’il reste près de la surface de la peau).
Incision de 2 mm longitudinale à l’extrémité de l’implant.
Retrait à la pince.
Fermeture avec un Stéri-strip (large)
Un nouvel implant peut être inséré immédiatement après le retrait du précédent implant en utilisant la même incision
On peut s’aider, si l’implant est un peu profondément inséré, d’une aiguille intra musculaire que l’on fait passer sous l’implant (perpendiculairement) pour soulever celui-ci, en travers de la peau (on la rentre d’un coté et la fait sortir de l’autre)
FROTTIS
Cotation CCAM : JKHD001 = 9,64 € cumulable avec le C (soit 23 + 4,82 = 27,82 €) (en association avec le C le tarif est divisé par 2)
À partir de 25 ans (pas avant, sauf exception; car les anomalies sont fréquentes -ASCUS- qui sont spontanément résolutives et mènent souvent à une surmédicalisation inutile et anxiogène)
2 frottis à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans
Ne faire que des frottis en phase liquide (plus faciles à faire et surtout plus fiables) avec une Cervex Brush
Contrairement à une idée très répandue, précéder la pose du spéculum par un toucher vaginal n’altère pas la qualité du frottis; mais rend la pose du spéculum moins désagréable (canal vaginal lubrifié et dilaté en douceur).
Interprétation (classification de Bethesda)
1. Frottis normal = surveillance (frottis à 1 an puis tous les 3 ans)
2. ASCUS : 2 possibilités
3. Autres résultats (ASC-H, LSIL, HSIL, AGC) = référer (colposcopie)
Sur la feuille jointe au labo, il suffit de noter « HPV si ASCUS » pour que l’examen soit fait sans avoir à faire un deuxième prélèvement.
Optimiser l’Anesthésie Locale
Quelques notions pour être plus efficace :
La Xylocaïne a une efficacité immédiate mais strictement locale : il faut la répartir partout où elle est utile. Il est inutile d’en mettre des gros paquets ; il est préférable, de mettre de petites quantités réparties dans la zone à anesthésier.
L’injection de Xylocaïne est douloureuse dans certains tissus, à cause de son acidité. Cette acidité peut être tamponnée par l’adjonction (dans le flacon) de 10 % de bicarbonate de sodium (soit 2 cc de bicarbonate pour un flacon de 20 cc de Xylocaïne). Ceci présente un intérêt, par exemple, pour anesthésier le col de l’utérus avant la pose de la pince de Pozzi (la pose de la pince est douloureuse) ou pour la pratique des sutures. Par contre l’anesthésie cutanée de la zone d’introduction du Nexplanon peut être faite avec de la Xylocaïne simple non tamponnée.
Le choix de l’aiguille est également important. Une grosse aiguille intramusculaire sera forcément plus douloureuse que l’utilisation d’une fine aiguille à insuline.
Il est judicieux également, de pratiquer une anesthésie progressive : enfoncer l’aiguille d’un millimètre (pas plus), injecter une micro dose de Xylocaïne, faire progresser de 2 ou 3 mm l’aiguille, injecter à nouveau une micro dose de Xylocaïne, et procéder ainsi de proche en proche. Puis, refaire la même chose juste à coté, de façon à répartir la Xylocaïne en nappe. Le principe est que la zone dans laquelle pénètre l’aiguille, est déjà anesthésiée par la micro-injection précédente.
Il faut se rappeler que le niveau des douleurs ultérieures aura tendance à se caler sur le niveau de douleur le plus élevé déjà atteint. Il est donc important d’éviter tout pic douloureux à chaque instant.
Douleur de la patiente = stress pour le médecin
Patch Emla : ils sont efficaces (un peu moins), mais :
Très souvent sous-estimées, trop souvent négligées
Docteur Eric NECTOUX
Les pathologies micro-traumatologiques sont fréquemment rencontrées en consultation, d’autant plus que la pratique du sport chez l’enfant est de plus en plus fréquente et diversifiée. La survenue de contraintes répétées sur le squelette en croissance va conduire à une souffrance des zones le plus fragiles, à savoir le cartilage de croissance, l’os sous chondral et les enthèses. D’autre part peuvent survenir également des fractures de fatigue.
Ainsi, la microtraumatologie de l’enfant sportif peut être scindée en deux groupes [1] :
- les ostéochondroses de croissance qui touchent une zone précise du squelette
- les fractures de fatigue qui intéressent certaines diaphyses mais aussi la région isthmique vertébrale.
I) Ostéochondroses de croissance
Elles répondent à la classification de Siffert qui distingue trois groupes : les ostéochondroses articulaires (ostéochondrites du condyle fémoral, du dôme talien…), les ostéochondroses extra-articulaires qui intéressent surtout les enthèses (maladie d’Osgood-Schlatter ou de Sinding-Larsen-Johannsen du ligament patellaire, apophysite de Sever au tendon calcanéen…, et enfin les ostéochondroses physaires (maladie de Scheuermann vertébrale). Seules les plus fréquentes sont ici abordées dans ce texte.
Cliniquement, le point commun entre ces affections reste la douleur ressentie. Cette dernière doit être absolument d’horaire mécanique ! Toute douleur qui réveille la nuit ne doit pas faire méconnaître la possibilité d’une infection ostéo-articulaire masquée par la prise éventuelle d’AINS, ou bien plus rarement une tumeur maligne osseuse.
L’imagerie n’est que rarement contributive au diagnostic qui est essentiellement clinique. Elle permet cependant d’éliminer d’autres causes de douleurs.
1) Ostéochondroses articulaires
a) Ostéochondrite disséquante de genou [2]
C’est une nécrose de l’os sous-chondral prédominant au niveau du versant latéral du condyle fémoral médial. La pathogénie n’est pas consensuelle, que se disputent les causes microtraumatologiques, ischémiques ainsi que la susceptibilité génétique retrouvée dans certaines familles. Elle touche 4 garçons pour une fille, avec une incidence de 5 à 21 cas pour 100000 adolescents. Le pic de fréquence se situe entre 10 et 12 ans. On retrouve la classique douleur d’horaire mécanique et parfois un blocage du genou en cas de fragment libre. Le morphotype en genu varum/valgum serait plus fréquemment associé à ce type de lésions, provoquant une hypercontrainte d’un compartiment fémoro-tibial. Des clichés radiographiques de face et de profil strict du genou ainsi que des clichés en schuss vont permettre le diagnostic de la lésion, qui répond à la classification en 4 stades de Bedouelle. Une IRM en deuxième intention complètera utilement le bilan en appréciant la vitalité du fragment, l’état de la surface articulaire et l’interface os sous-chondral-fragment. En première intention le traitement orthopédique est prescrit, à savoir le repos sportif strict. En cas d’échec et de persistance de douleurs, on peut mettre le membre inférieur concerné en décharge, voire dans des cas exceptionnels recourir à une immobilisation du segment malade. On obtient 90% de guérisons totales en 18 mois. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être proposé, ainsi que chez les enfants très sportifs qui désirent reprendre rapidement une activité sportive. Dans ce cas le traitement accélèrera l’évolution naturelle de la maladie vers la guérison. Il s’agit de micro perforations de la zone d’ostéochondrite sous arthroscopie. Ce traitement est réservé aux formes stables sans risque de détachement de fragment osseux, soit les formes Bedouelle 1 et 2. Une décharge du membre pendant 1 mois est préconisée, avec reprise du sport 4 à 6 mois plus tard. En cas de fragment instable ou détaché, il s’agira de remettre en place le fragment si possible, ou bien de greffer la perte de substance à l’aide de techniques de mosaicplasty. Ces techniques demeurent heureusement exceptionnelles chez l’enfant.
b) Ostéochondrite du dôme talien
Cette lésion participe du même mécanisme que la précédente. Elle répond à la même classification établie à partir de clichés de cheville de face et de profil. Là encore l’IRM est un complément utile pour bien visualiser la lésion et ses rapports anatomiques. Le traitement est similaire à celui conduit pour l’ostéochondrite de genou.
2) Ostéochondroses extra articulaires [3]
a) Maladie d’Osgood-Schlatter
Il s’agit de l’ostéochondrose la plus fréquemment rencontrée, touchant les garçons entre 11 et 15 ans et les filles entre 9 et 13 ans. Son diagnostic est essentiellement clinique. Il s’agit d’une zone de souffrance au niveau de l’insertion du ligament patellaire sur la tubérosité tibiale antérieure. Il existe une zone douloureuse exquise exactement située au sommet de la tubérosité. La radiographie n’est utile qu’à la première consultation afin d’éliminer une autre cause de douleur. Ensuite le suivi est surtout clinique sachant qu’il existe une très grande hétérogénéité radiologique de cette ostéochondrose. Les douleurs cèdent avec le repos en 4 semaines, une intervention n’est envisagée que dans deux cas distincts. Après fermeture des physes, il peut persister un ossicule intraligamentaire douloureux qui peut faire l’objet d’une exérèse. Avant la fermeture des physes, certains enfants continuent d’avoir une activité physique importante qui conduit à l’arrachement de la tubérosité tibiale, auquel cas il s’agit de la refixer chirurgicalement.
b) Maladie de Sinding-Larsen Johannsen
Il s’agit de la même affection que la précédente, touchant la pointe de la patella. Le traitement consiste là encore en un repos sportif absolu pendant au minimum 4 à 6 semaines.
c) Maladie de Sever
Il s’agit d’une douleur survenant au niveau de l’insertion du tendon calcanéen sur le calcanéum. Là encore, les radiographies montrent souvent un aspect condensé et/ou fragmenté du calcanéum qui n’a aucune valeur diagnostique sans œdème et infiltration cutanée clinique corrélée. Il s’agit en revanche pour cette affection de bien faire le distinguo avec un signe d’appel de spondylarthropathie débutante. Sinon, les douleurs cèdent habituellement avec le repos sportif. Des talonnettes peuvent éventuellement être prescrites afin de provoquer un léger équin antalgique. Des semelles à absorption de choc peuvent également être conseillées.
3) Ostéochondroses physaires
Deux localisations préférentielles sont retrouvées : au niveau du poignet et au niveau vertébral.
a) Au poignet
La souffrance se traduit par un élargissement de la physe radiale, plus rarement ulnaire, au niveau du poignet. Le repos pendant 4 à 6 semaines amène l’indolence. En cas de pratique sportive forcée, on assiste parfois à des épiphysiodèses partielles conduisant à des déformations secondaires du poignet.
b) Au niveau vertébral
Il existe une majoration dans la population d’adolescents sportifs de la dystrophie rachidienne de croissance de Scheuermann de 40 à 60% par rapport à une population témoin. On observe des altérations disco-vertébrales étagées, avec cunéiformisation antérieure des vertèbres prédominant en thoracique. Ceci conduit à des hypercyphoses thoraciques et à une perte de l’équilibre sagittal rachidien responsable de douleurs globales thoraco-lombaires. Souvent le diagnostic est porté alors que l’enfant est déjà enfin de croissance au stade de lésions irréversibles. En tout état de cause, il convient pourtant de lutter contre les douleurs ressenties par le patient : kinésithérapie d’étirement, massages, étirement des chaines postérieures… Supprimer l’hyperpression discale revient à faire porter au patient un corset anti cyphose, ce qui n’est que peu efficace après Risser 2, et surtout très difficile à faire accepter chez le jeune adolescent sportif. Bien entendu la pratique du sport est déconseillée pendant toute la phase douloureuse.
II) Fractures de fatigue
Elles sont plus rares que chez l’adulte [4]. Le diagnostic est guidé par l’anamnèse, car chez l’enfant on retrouve souvent la notion de surcharge sportive inhabituelle (randonnées inhabituellement longues et répétées en vacances, période d’entrainement intensive avant une compétition..). Les localisations les plus fréquentes concernent la diaphyse tibiale (51%), puis fibulaire (20%), puis métatarsienne et fémorale (3% respectivement). D’horaires mécaniques, ces douleurs finissent souvent par devenir inflammatoires en raison de la persistance des activités sportives, ce qui crée des confusions. Le diagnostic radiologique est souvent évocateur avec des radiographies de face et de profil de la région incriminée. Sinon on peut avoir recours à une scintigraphie osseuse qui sera hyperfixante, complétée au besoin par un TDM ou une RMN. Souvent cette fracture de fatigue guérira avec le repos contrairement à l’adulte.
III) Conclusion
La micro traumatologie de l’enfant et de l’adolescent sportif est heureusement le plus souvent bénigne, guérissant à la faveur du repos sportif. Les ostéochondroses, au premier lieu desquelles les affections extra-articulaire de type Osgood-Schlatter, sont de loin plus fréquentes que les fractures de fatigue. Toute la difficulté du traitement de ces affections vient de deux point essentiels : faire accepter le traitement au jeune patient d’une part, et ne pas ignorer une pathologie orthopédique non sportive qui pourrait donner le change.
IV) Références
1 : Lefort G. La microtraumatologie chez l’enfant sportif. In : Clavert JM , Karger C , Lascombes P, Ligier JN, Metaizeau JP. Fractures de l’enfant. Ed. Sauramps Médical. Montpellier 2002
2 : Nectoux E. L’ostéochondrite disséquante de genou chez l’adolescent sportif. XVè Congrès ARFORMES IRBMS. www.irbms.com. Fichier Pdf téléchargeable
3 : Chelli Bouaziz M, Ladeb MF, Chaabane C. Ostéochondroses de croissance. In : Encyclopédie Médico-Chirurgicale Radiodiagnostic 31-190-B-10 Elsevier Masson SAS 2008
4 : Coady MC, Michelli LJ. Stress fractures in the pediatric athlete. Clin Sports Med 1997; 16: 225-238
Docteur, il ne veut plus aller à l’école !
Docteur Catherine GOUDEMAND
Plan
La phobie scolaire est une pathologie de la scolarité. Toutes les pathologies de la scolarité témoignent de dysfonctionnements préoccupants dans le développement psychique de l’enfant et de l’adolescent. Réussir sa scolarité n’engage pas seulement le statut social ultérieur mais a des conséquences immédiates sur la construction de la personnalité. Découvrir le plaisir de communiquer ses pensées, ses émotions, de connaitre, de raisonner organise la personnalité à la fois dans son narcissisme mais aussi dans ses relations à autrui. Quand l’enfant ou l’adolescent rencontre des difficultés c’est l’estime de soi qui est affectée.
L’école c’est scolariser (habituer l’enfant à une nouvelle vie), socialiser (apprendre à l’enfant à établir de nouvelles relations), faire apprendre et exercer (l’enfant par diverses activités développe ses capacités de sentir, d’agir, de parler, de réfléchir d’imaginer). Ce qui sollicite trois domaines de développementaux : la motricité, le langage et la capacité à se séparer.
La scolarisation prend le relai de la famille en élargissant le champ des expériences mais pour en profiter l’enfant doit être engagé dans un processus évolutif sans entraves. Cela pose la question du désir qui sous tend tout apprentissage. Il s’enracine dans les interactions précoces mères bébé puis dans les relations familiales
Mais quand on parle de phobie scolaire de quoi parle t-on ?
Toutes les pathologies de la scolarité se résument elles à la phobie scolaire ? La phobie scolaire est l’un des aspects des troubles de la scolarité et est à différencier du non investissement scolaire. Dans la phobie scolaire l’enfant a le souhait d’apprendre. Par ailleurs le terme de phobie scolaire est l’objet de nombreuses controverses qui portent d’une part sur la signification phobique du symptôme et d’autre part sur l’organisation psychopathologique sous jacente. Le terme refus anxieux de l’école est plus adapté. Le refus anxieux de l’école, partie la plus neutre et la plus descriptive est la partie visible d’une constellation psychopathologique toujours complexe tant sur le plan individuel que familial.
Dans la phobie scolaire il est Important de repérer qu’il s’agit d’un déplacement sur l’école d’un conflit intrapsychique malgré les causes « apparentes » dans certains cas tels la violence, les moqueries etc.. qui ont bien évidemment un impact sur l’enfant ou l’adolescent mais qui interviennent toujours sur un terrain fragile.
Le refus anxieux de l’école peut se manifester seul ou associé à d’autres symptômes.
La phobie scolaire refus anxieux de l’école révèle toujours une anxiété de séparation
Si la phobie scolaire(le refus anxieux de l’école) se manifeste à tout âge elle survient plus fréquemment à l’adolescence en raison du processus de l’adolescence et des remaniements induits. Certains signes dans l’enfance font le lit d’une phobie scolaire à l’adolescence.
Pathologies repérables en maternelle :
Pathologies repérables à l’école élémentaires
Pathologies repérables au collège
Repérer l’impact de l’adolescence sur la scolarité, comment les exigences scolaires exacerbent la problématique de l’adolescence.
Le repérage et l’intervention précoces sont nécessaires afin d’éviter le décrochage scolaire qui ne fait que renforcer la pathologie
La prise en charge doit être précoce et diversifiée. Le traitement doit tenir compte des différents facteurs en jeu : rééducation (psychomotrice ou orthophonique) et approche psychologique peuvent cohabiter et ne doivent pas s’exclure .Un dialogue avec les enseignants est toujours souhaitable.
Points essentiels :
Clinique des Quatre Cantons de Villeneuve d’Ascq
Fondation Santé des Etudiants de France.
Repérer, sensibiliser, accompagner
Professeur Christophe BAUTERS
Les progrès dans la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires ont été très importants au cours des dernières décennies mais la morbi-mortalité demeure néanmoins élevée. Même si l’infarctus du myocarde est maintenant associé à une mortalité faible dès lors que le patient est hospitalisé, la situation est différente lorsque l’on prend en compte la mortalité pré-hospitalière qui reste très importante.
Prévenir l’accident cardio-vasculaire est donc la voie d’avenir pour obtenir un impact satisfaisant en terme de santé publique. L’une des approches consiste à réduire globalement le niveau des facteurs de risque en population (lutte contre le tabagisme, modifications des habitudes alimentaires, etc.) ; l’autre approche est de repérer les patients à haut risque et de concentrer les efforts sur ce sous-groupe. Ces deux stratégies ont fait la preuve de leur efficacité et sont complémentaires ; il faut insister sur le fait que ne s’intéresser qu’au haut risque serait moins efficace et que les approches en population sont aussi nécessaires.
L’évaluation du risque cardio-vasculaire est souvent simple. Les logiciels et grilles de risque comme la grille SCORE sont néanmoins utiles (Tableau ci-dessous). En effet, l’évaluation purement intuitive du risque cardio-vasculaire peut parfois être prise en défaut. La grille SCORE prend en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle, et le niveau de cholestérol. Une version online est accessible à http://www.heartscore.org, elle incorpore aussi le HDL cholestérol.
Ce score qui est proposé par la Société Européenne de Cardiologie, rapporte le risque absolu de mortalité cardiovasculaire à 10 ans. Il faut bien intégrer le fait que le risque d’accident coronarien utilisé dans les scores plus anciens comme celui de Framingham est nettement plus élevé (un risque SCORE à 5-10% correspond à un risque d’accident coronarien >20%). Certains patients peuvent d’emblée être classés dans le haut risque comme les patients ayant déjà une atteinte vasculaire (prévention secondaire), les diabétiques, ou les patients présentant une insuffisance rénale. Le tableau ci-dessous résume la classification proposée par la Société Européenne de Cardiologie.
| Très haut risque |
|
| Haut risque |
|
| Risque modéré |
|
| Bas Risque |
|
Déterminer qu’un patient est à haut risque cardio-vasculaire permet d’envisager une attitude préventive (comme illustrée dans le tableau ci-dessous pour la prise en charge de l’hypercholestérolémie).
Déterminer qu’un patient est à haut risque peut aussi aider au diagnostic. Ainsi, face à une douleur thoracique, la connaissance du niveau de risque peut aider à orienter le diagnostic étiologique et à interpréter les examens complémentaires. Les deux exemples qui suivent illustrent ce propos :
Dans le premier cas, le risque de maladie coronaire étant quasi nul, aucun examen complémentaire n’a été réalisé et il a été conclu à un faux positif de l’épreuve d’effort. Le plus dur a été d’en convaincre Michel (qui a maintenant 50 ans et qui va bien …)
Dans le 2ème cas, le risque de maladie coronaire étant important, le caractère rassurant de l’épreuve d’effort a été mis en doute. Une coronarographie a été réalisée montrant des lésions tritronculaires. Il s’agissait d’un faux négatif de l’épreuve d’effort …
Les scores de risques sont construits sur l’estimation du risque absolu. Il existe néanmoins des cas dans lesquels une intervention thérapeutique peut être proposée pour des niveaux de risque absolu faibles. C’est le cas en particulier du sujet jeune pour lequel le risque relatif (Tableau ci-dessous) est aussi à prendre en considération. Une autre méthode pour aborder ce problème difficile est de déterminer le risque absolu qu’aura ce jeune patient 10 ou 15 ans plus tard si les facteurs de risques restent inchangés
La prise en charge du haut risque cardiovasculaire repose donc sur le contrôle des facteurs de risque. Il importe de rappeler qu’il s’agit d’un objectif très ambitieux potentiellement associé à un bénéfice majeur pour le patient. Mais doit on proposer quelque chose de plus ? Le constat d’un haut risque cardio-vasculaire chez un patient asymptomatique peut pousser à un dépistage des atteintes vasculaires éventuelles. Un exemple fréquent est celui du dépistage de la maladie coronaire chez le patient diabétique. Comme dans d’autres disciplines, cette attitude va poser la question de l’attitude thérapeutique optimale en cas de dépistage positif. Dans le cas du diabétique asymptomatique, les preuves manquent pour justifier une revascularisation systématique en cas de découverte d’une sténose coronaire « significative » (sauf cas très particulier comme la découverte de lésions tritronculaires sévères, situation qui est peu fréquente dans le contexte du dépistage systématique). Il existe toutefois des avantages théoriques au dépistage d’atteintes vasculaires, la plus évidente d’entre elles étant que le sujet « dépisté » devient alors candidat à une prévention « secondaire » et plus particulièrement à la prescription d’un traitement antiagrégant plaquettaire.
Pour conclure, le constat d’un haut risque cardio-vasculaire et la définition d’un programme thérapeutique ne constituent que la première étape de la prise en charge. Il reste à sensibiliser, accompagner … Même si certains outils (comme le calcul de l’âge cardiovasculaire (ci-dessous)) existent et méritent d’être connus, aider un patient à adopter une attitude de prévention cardio-vasculaire sur le long terme est difficile.
Les différentes échelles scores selon le sexe, le tabac et le HDL sont téléchargeables via ce lien :
La place du médecin traitant dans la surveillance
Professeur René-Marc FLIPO
Les premiers biomédicaments des rhumatismes inflammatoires chroniques sont apparus voilà maintenant plus d’une douzaine d’années. Ces biomédicaments autrefois appelés plus communément « biothérapies » ont conduit à une véritable révolution dans la prise en charge thérapeutique des grands rhumatismes inflammatoires chroniques que sont notamment la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondyloarthrites.
L’efficacité par ailleurs de ces nouveaux traitements a conduit à réviser les objectifs thérapeutiques ; autrefois volontiers limités à l’efficacité symptomatique et désormais devant conduire à l’obtention d’une rémission minimalement clinico-biologique avec, dans la PR, l’arrêt de toute progression des destructions articulaires.
Ces biomédicaments constituent ce que l’on appelle des thérapeutiques « ciblées ». Il peut s’agir de traitements dirigés contre une cytokine pro-inflammatoire comme l’interleukine 1, le TNFa ou l’interleukine 6. Il peut s’agir de biomédicaments dirigés contre une cellule comme les anticorps anti-CD20 vis-à-vis du lymphocyte B ou l’abatacept vis-à-vis des lymphocytes de type T.
Le 1er tableau reprend les biomédicaments actuellement disponibles.
| Anticytokines | |
|
|
| Contre une cellule | |
|
|
| Contre un système d’activation | |
|
Les biomédicaments aujourd’hui les plus utilisés sont les traitements dits anti-TNFa. Nous disposons aujourd’hui de 5 traitements : l’etanercept (Enbrel), l’infliximab (Remicade), l’adalimumab (Humira®) et plus récemment le certolizumab (Cimzia®) et le golimumab (Simponi®).
Bien qu’appartenant à la même classe des anti-TNFa, ces différents traitements ont des mécanismes d’action potentiellement différents. Leur efficacité peut varier alors que les risques restent comparables avec peut-être une moindre fréquence pour les infections sévères et certaines infections virales avec l’etanercept comparativement aux anticorps monoclonaux.
Les 4 grandes indications rhumatologiques sont la PR, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique et l’arthrite juvénile idiopathique. On n’oubliera pas que ces traitements peuvent être proposés par ailleurs dans le cadre d’autres grandes maladies inflammatoires chroniques comme le psoriasis ou les maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique).
De nombreux référentiels ont été rédigés concernant le recours, les modalités d’initiation et de surveillance de ces traitements. En France, on s’appuie sur les résumés des caractéristiques des produits, les recommandations de la Société Française de Rhumatologie (Fautrel B. et al. J Bone Spine 2007 ;74 :627-37) et l’analyse des experts du Club Rhumatismes et Inflammation (cri-net.com).
Dans le cadre de cet atelier, nous reverrons tout d’abord les grandes lignes de recours aux anti-TNFa dans la PR (la PR restant l’indication la plus fréquente de recours aux anti-TNF). Les anti-TNFa peuvent ainsi être prescrits le plus souvent chez des maladies après échec d’un traitement de fond de type méthotrexate. L’indication peut reposer sur le souhait d’épargne cortisonique et l’optimisation de l’efficacité sur le plan structural. En France, les traitements anti-TNFa peuvent parfois être utilisés comme traitements de 1ère intention pour des polyarthrites particulièrement sévères d’emblée.
Les contre-indications absolues sont très peu nombreuses. On retient notamment les insuffisances cardiaques sévères et les affections démyélinisantes et notamment la notion de sclérose en plaques à l’échelon personnel. L’évaluation du rapport bénéfices/risques peut être plus délicate et nécessiter une véritable expertise en cas d’antécédent néoplasique, d’antécédent ou de risque infectieux élevé, d’infections virales sous-jacentes.
Le bilan préthérapeutique fait intervenir en 1ère ligne le médecin généraliste à la recherche d’éventuelles contre-indications et surtout de précautions d’emploi comme le risque de réactivation d’une tuberculose (TB) latente.
En 2005, l’AFSSAPS a actualisé ses recommandations, reposant sur la réalisation systématique d’une radiographie de thorax et d’une intradermoréaction à 5 U de tuberculine. Toute suspicion de TB latente devrait conduire à différer le traitement anti-TNF d’au moins 3 à 4 semaines avec prescription d’une antibioprophylaxie de type Rifinah® pendant 3 mois ou Rimifon® pendant 9 mois.
On peut bien sûr s’interroger sur la spécificité d’une IDR positive chez un sujet préalablement vacciné par le BCG ? A l’inverse, on pourrait craindre de faux négatifs chez des sujets potentiellement immunodéprimés ?
C’est pourquoi nous discuterons de la place des éventuels tests de production d’interféron g appelés Quantiferon-TB Gold® ou T-Spot TB®. Ces tests sont plus spécifiques, mais réalisés aujourd’hui dans des laboratoires spécialisés. Leur coût est élevé. Pour autant, les premières études montrent que l’on pourrait traiter préventivement 2 fois moins de patients !
Les conditions d’initiation des anti-TNF relèvent d’une prescription hospitalière initiale ; prescription effectuée par un rhumatologue hospitalier reconnu comme expert dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces rhumatismes. Ces médicaments d’exception ne font pas l’objet d’une entente préalable. La durée de la prescription initiale hospitalière est de 1 an. Les produits ambulatoires sont disponibles en officine avec possibilité d’auto-administration grâce à des stylos injecteurs. Le médecin traitant peut être un acteur d’information et d’éducation thérapeutique au moment de l’initiation des traitements ambulatoires sous-cutanés.
Les biomédicaments n’ont pas ou peu de risque d’interaction médicamenteuse. Il y a peu d’effets secondaires biologiques. On recommandera en moyenne tous les 3 mois la réalisation d’un hémogramme et le dosage des transaminases (quelques cas possibles de leuconeutropénie … d’hépatite cytolytique …).
L’essentiel de la surveillance repose sur les risques infectieux induits par ces biomédicaments ; le risque d’infections sévères étant multiplié par 2 à 3 chez les patients traités par anti-TNFa.
Dans les mesures de prévention, il y aura ainsi à rappeler l’intérêt chaque année de la vaccination antigrippale et l’intérêt préalable avec rappel tous les 5 ans de la vaccination antipneumococcique. Les vaccins à virus vivants atténués sont déconseillés voire interdits sous biomédicaments.
La survenue d’une infection banale, à priori virale des voies aériennes supérieures, ne justifie que d’un traitement symptomatique sans modification du traitement anti-TNFa. Toute infection virale sévère et toute infection bactérienne justifiant une antibiothérapie doit conduire à suspendre le traitement anti-TNFa. Le traitement sera repris au plus tôt après guérison clinique et arrêt de l’antibiothérapie.
Grâce aux mesures d’information et d’éducation, il a été démontré qu’il n’y avait pas d’augmentation de la mortalité d’origine infectieuse chez les sujets traités par biomédicaments anti-TNFa.
En cas d’intervention chirurgicale, il est là encore recommandé de suspendre le traitement anti-TNFa. La durée d’arrêt préalable est fonction de l’importance des risques infectieux de la chirurgie prévue et de la demi-vie du biomédicament ; les recommandations étant d’une suspension d’au moins 2 semaines jusqu’à éventuellement 5 fois la demi-vie du biomédicament.
Tableau 2
Le biomédicament sera repris en règle générale 8 à 10 j après la chirurgie et en l’absence de toute arrière-pensée pour une complication infectieuse de celle-ci.
En cas de soins dentaires, le traitement anti-TNF peut être poursuivi moyennant une antibioprophylaxie. Si la chirurgie dentaire est plus importante, alors les recommandations seront superposables à celles de la chirurgie en général.
Si la liste des effets indésirables potentiels sous biomédicaments anti-TNFa est particulièrement longue et parfois vécue comme « inquiétante », les modalités d’information, d’éducation thérapeutique du patient et le caractère averti des médecins a permis de confirmer dans plusieurs études l’absence de toute augmentation de mortalité notamment d’origine infectieuse, néoplasique ou cardiovasculaire. On a même démontré la possible diminution d’incidence des accidents cardiovasculaires qui constituent la principale cause de morbi- mortalité des sujets ayant une PR. En ce qui concerne les risques néoplasiques, les données sont particulièrement rassurantes vis-à-vis des lymphomes. A l’heure actuelle, seule l’incidence des cancers cutanés apparaît significativement plus élevée, d’où la recommandation d’une surveillance dermatologique annuelle.